1.應訂有轉診（介）的作業流程。
2.醫院應確認是否有具體轉診合作機制，確保滿足病人轉診的需要。
3.應有完整的轉診（介）紀錄。
= 應對轉診之時效、原因、適當性進行定期之統計分析/B
= 應有轉診（介）之異常狀況之檢討改善機制/A
=對轉診（介）病人應有適當的病況追蹤及回覆紀錄/A
=能提供原轉診醫師上網查詢其住院紀錄或相關資料之機制/A
@ 是否每一位病人都給予出院計劃?
@ 如何挑選病人進入專業團隊的評估與服務?
2.9.2 醫療照護團隊應依病人需求，提供病人出院照護計畫
1.為提供持續性之醫療照護，應能提供出院準備服務。
2.能依病人需求訂定出院照護計畫，並紀錄於出院病摘中。
3.計畫擬定過程各醫療照護團隊工作人員應進行諮商、調整及合作。
4.出院病人應依其狀況提供衛教指導及用藥清單。
5.病人出院時應適切提供後續門診追蹤資訊、緊急就醫之醫療資源與途徑，並能以書面資料提供病人充分的資訊。
=定期評估出院準備服務之品質及成效/B
= 依病人需求，確認出院後可提供之社區相關資源或轉介/B
@ 是不是所有身心障礙者都有出院計畫，請提供一例?
@ 出院計劃的評估作業流程?
@ 貴院是否有出院計劃委員會，開會紀錄?
@ 出院計劃轉介作業流程?
** 身心障礙者一定要提供出院準備計畫
1.出院照護計畫係指出院準備計畫或出院準備服務，應能評估病人長期性問題。
2.醫院應依據身心障礙者權益保障法第23 條之規定，為住院之身心障礙者提供出院準備計畫。
(身心障礙者權益保障法第 23 條：)
醫院應為無法自行表達需求或有其他特殊需求之身心障礙者設置服務窗口，提供溝通服務或其他有助於就醫之相關服務。
醫院應為住院之身心障礙者提供出院準備計畫；出院準備計畫
應包括下列事項：
(1)居家照護建議。
(2)復健治療建議。
(3)社區醫療資源轉介服務。
(4)居家環境改善建議。
(5)輔具評估及使用建議。
(6)轉銜服務。
(7)生活重建服務建議。
(8)心理諮商服務建議。
(9)其他出院準備相關事宜。
3.醫院應提供相關保險及社會資源相關資訊或告知院內相關專責部門聯繫方式。
4.社區資源係指未來可支援的醫院或居家服務等之連繫合作、照護保險、社會資源的申請手續、諮商業務等。
2.9.3 提供出院病人適當之營養指導、復健指導、門診追蹤資訊等
1.應於醫院內相關職類人員教育訓練中，檢討病人出院後的照護指導及實施步驟。
2.能依據病人需求狀況提供適當之營養、復健等計畫及指導之紀錄。
=有確實執行營養指導、復健指導等計畫實施紀錄，並評估品質及成效/B
=將病人資訊轉回至原轉診醫師或醫院/B
@ 如何執行遠距醫療或追蹤?
@ 是否有專人或專責單位負責電話查訪，有無電話紀錄或指導紀錄?
@ 出院計畫個管師之追蹤紀錄?
@ 院內與院外資訊如何傳遞?
2.9.4 出院摘要應儘速完成
1.應規定出院作業流程及出院摘要之記載內容，包括住院原因及截至出院的診療經過，均予精簡記述。
2.出院摘要有90%於7 日（日曆日）內完成。(5 日/B，3 日/A)
= 醫院能提供中文病歷摘要。
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