1.應設置相關醫事檢驗之設備，可提供正確檢驗結果，符合一般醫療的需求。
2.依照所訂定的程序，進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施，運作正常，且留有維護紀錄可查。
3.若設有特殊工作環境的生物及化學危害物質，必須執行妥善的處理、監測與記錄。
= 提供必要的檢驗項目及符合時效的結果報告，以因應急診醫療的需求/B
= 詳細記錄與檢驗品質有關之重要設備故障或失靈原因/B
= 檢驗工作環境的安全管理機制，應訂定完備之安全及應變計畫/B
= 檢驗部門必須建立合適與有效的備援機制/A
= 安全及應變計畫能夠執行實際演練/A
@ 急診各項檢查的時效，TAT的品管監控成效?
@ 快速檢驗, 設備故障, 安全應變計劃?
@ 備援機制, 實際演練成果?
2.8.2具備符合標準之醫事檢驗作業程序，並確實執行
1.應訂定符合檢驗檢體辨識、登錄、傳送、檢測、報告等作業的安全性、時效性與結果正確性要求之標準作業程序，同時須包括檢驗後的檢體儲存及安全的棄置管理辦法，其內容完整並能確實執行。
2.依照醫事檢驗品質需求，制訂適用的品管政策與程序，內容包括內部品管、外部品管，若檢驗項目無外部品管活動可供參與精確度評估時，應建立適當的比對機制。
3.檢驗服務項目須借助委外代檢方式完成者，應制訂有效的作業程序，以評估與選擇具有能力，且合乎品質要求的受委託檢驗單位。
@ 請依貴院標準，執行檢體辨識、登錄、傳送、檢測、報告等作業程序?
@ 殘餘檢體如何處理? (依照檢驗後的檢體儲存及安全的棄置管理辦法)
@ 請問貴院之精確度評估(precsion test) 的證書 (每年一次)
@ 請問委外檢驗單位之評估?
2.8.3 醫事檢驗部門具有完備的品質保證措施
1.醫事檢驗報告內容正確，報告時效符合臨床醫療需求，且不同類型檢體或檢驗項目的報告完成時間，能夠經由與臨床協議後有明確的訂定，而據以實施。
2.應至少使用二種不同指標濃度之品管物質，進行檢驗作業流程之內部品管措施。
3.應有定期參與精確度評估之外部品管活動，或必要時以室間比對機制替代，可對檢驗之能力與品質，進行客觀性評估與系統性監測，且能力試驗結果回覆報告，有加註檢討說明或審核意見，並能妥善保存。
4.實施委外代檢者，應定期要求受託代檢單位提供參與精確度評估或接受外部能力評鑑之相關結果或證明。
= 內、外部品管監測結果發現異常時，應能執行問題調查與原因分析，並能針對須進行改善的事項，提出具體解決的對策/B
=檢驗設備發生故障時，修復紀錄除要附註故障原因、維護對策之外，並要有執行品管監測結果紀錄佐證驗收/B
=每一年度均針對病人照護品質相關指標（如報告時效監測，客訴意見處理、檢驗品質與安全調查等）進行分析，並有相關統計報告，且發現異常狀況時，能進行相關因應措施，及留有紀錄可供檢討/B
1.應建立品質保證執行過程之稽核制度，並有檢討改進、預防再發生成效查核等措施，及留有執行紀錄可供審查/A
2.每年一次執行品質系統之內部稽核與外部評估/A
3.定期與臨床照護單位召開服務流程品質檢討會議，並有會議紀錄可查/A
@ 請提供貴單位最近一次與臨床醫師共同檢討臨床檢驗區間的會議紀錄?
@ 檢查報告具時效?
@ 兩種品質物質管控, 及外部品管?
@ 品管及故障異常分析?
2.8.4 設有合宜之血品供應單位及供輸血作業程序，並能確實執行
1.明確設置血品之保管、供應或訂購的負責人員或部門，並明訂職責所應執行業務的內容；此部分可視業務量由兼任人員輔助執行。
2.醫院血品供應單位基於維護血液及血液製劑使用前檢驗及庫存的品質，應以附有連續溫度記錄功能，或可產生溫度異常警訊的冷藏及冷凍設備保管血液及血液製劑，並須定期定時查核相關紀錄。
3.與血品使用前檢驗及庫存相關之設備（尤其是具有溫控及離心功能者），必須遵照功能維護要求，依照所訂定的程序，進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施，以確保其運作正常，且每項設備留有維護紀錄可查。
4.明訂血液及血液製劑之供應作業程序及交付領用步驟，包括使用前檢驗（交叉試驗等）、檢體辨識、登錄、傳送、檢測、報告等，作業時效性與結果正確性要求之標準作業程序，及檢驗前或後處理後的檢體之安全棄置管理，其內容完整並能確實執行。
5.對於緊急輸血及夜間、休假日的血品供應服務，應明訂有關血品對外訂購及院內申請使用之作業程序，並有明確傳達於全院醫護單位人員的宣告。
6.血品供應單位必須評估血品於病房及手術室暫存保管之作業方式的適當性，並依照所使用保存設備的功能，訂有包括輸注前可存放的時間，及未輸注可退回的時間與條件等規範，提供相關醫護單位人員遵循。
7.血品使用前之檢驗須借助委外代檢方式完成者，應制訂有效的作業程序，以評估與選擇具有能力，且合乎品質要求的受委託檢驗單位。
=與血品使用前檢驗及庫存相關之設施、設備維護紀錄內容完整，且有定期檢討機制/B
=相關作業程序執行狀況良好，並有定期評估，留有紀錄可供檢討/B
= 血品供應單位必須建立合適與有效的備援機制/A
@ 對於不良輸血反應之紀錄與檢討?
@ 庫存設備之保養與維護?
@ 血品之交付流程, 緊急供應, 退血流程, 委外品管?
2.8.5 血品供應單位具有品質保證措施
1.應依照規則，確實執行血品供應流程相關記錄，並保存所用血品批號7 年。
2.依照血品使用前檢驗品質需求，制訂適用的品管政策與程序，內容包括內部品管、外部品管，若檢驗項目無外部品管活動可供參與精確度評估時，應建立適當的比對機制。
3.血品供應時效符合臨床醫療需求，且不同血品的申請領用時間，能夠經由與臨床協議後有明確的訂定，而據以實施。
=內、外部品管監測結果發現異常時，應能執行問題調查與原因分析，並能針對須進行改善的事項，提出具體解決的對策/B
=與血品使用前檢驗及庫存相關之設備發生故障時，修復紀錄除要附註故障原因、維護對策之外，並要有執行品管監測結果紀錄佐證驗收/B
=定期檢討輸血用血液製劑，尤其是血漿、血小板、白蛋白（albumin）製劑等之適應症及使用標準/B
=每一年度定期（至少每年2 次）舉行委員會，針對病人照護品質相關指標（如供應時效監測，客訴意見處理、供應品質與安全調查等），及防止副作用等有關保障病人輸血安全的成效進行分析，並有相關統計報告，且發現異常狀況時，能進行相關因應措施，及留有紀錄可供檢討/B
=應建立品質保證執行過程之稽核制度，並有檢討改進、預防再發、成效查核等措施，及留有執行紀錄可供審查/A
=每年一次執行品質系統之內部稽核與外部評估/A
=定期與臨床照護單位召開服務流程品質檢討會議，並有會議紀錄可查/A
=確實掌握訂購輸血用血液製劑之種類、使用及退還狀況，並致力減少退還情況/A
=血品供應單位能提供血品使用單位人員，對於血液及血液製劑供應相關諮詢的教育訓練，以共同提升輸血醫療的品質與安全/A
@ 輸血委員會之會議紀錄?
@ 病人使用血液過慮器，在病歷上是否有紀錄?
@ 保存批號七年, 內外品管紀錄?
2.8.6 具備合宜的病理診斷設備，並能確保其正常運作與環境安全
1.應依醫院規模、機能及整體病人照護條件設置相關病理診斷之設備。
2.與病理診斷相關之設備，必須遵照功能維護要求，依照所訂定的程序，進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施，以確保其運作正常，且每項設備留有維護紀錄可查。
3.工作環境的揮發性有機物質，必須依照法規訂有安全管理機制，以執行妥善的處理、監測與記錄/B
=具備之設施、設備規模足夠處理院內大部分病理診斷（如：冰凍切片frozen section）需求/B
=備有快速病理診斷之設備，且有實施手術中之快速病理診斷/B
= 備援機制，對於急診手術亦能提供快速病理診斷/A
@ 冰凍切片檢驗報告完成統計表? (應小於廿分)
@ 假日與夜間是否可以完成冰凍切片? (查值班表)
@ 危害物質安全管理?
@ 備援機制與快速診斷?
2.8.7 具備符合標準之病理診斷作業程序，並確實執行
1.採取之組織檢體或手術切除器官，應送病理檢查，且備有紀錄，足供臨床醫師診斷及治療用。
2.應訂定符合病理檢體辨識、登錄、傳送、鑑定、報告等作業的安全性、時效性與結果正確性要求之標準作業程序，且包括檢體棄置管理，其內容完整並能確實執行。
2.8.8 病理診斷部門具有完備的品質保證措施
1.病理診斷報告內容完整，報告時效符合臨床醫療需求，且不同類型檢體的報告完成時間，能夠經由與臨床協議後有明確的訂定，而據以實施。
2.依照病理診斷品質需求，制訂適用的品管政策與程序，內容包括內部品管、外部品管或建立適當的比對機制。
3.病理診斷報告應有審查及檢討評估機制
=織病理委員會定期召開，並有會議紀錄可查/B
=每一年度均針對相關指標（如疾病別、件數等）進行分析，並有相關統計報告/B
=病理作業流程設有個案結果比對、報告時效監測，以及客訴意見處理等機制，並有定期評估，且發現異常狀況時，能進行相關因應措施，及留有紀錄可供檢討/B
= 針對個案結果比對異常之因應措施，訂有審查政策與程序，且能夠建立自行或委外執行之分子技術鑑別機制/A
=癌症診斷報告格式符合需求，且應有雙重檢核機制（Double check）/A
@ 織病理委員會上次會議紀錄?
@ 如何接受病人檢體，標準作業?
@ 病理作業人員之健康檢查報告，監控作業?
@ 如何執行二次簽核作業?
2.8.9 具備合宜的放射診斷（含核子醫學）設備，並能確保其功能正常運作與環境安全
1.應設置相關放射診斷（含核子醫學）之設備，且除攝影室外，亦須具備適當的閱片設備、候診空間、更衣室及影像資料檔案室等處置空間。
2.與檢查相關之設備，必須遵照功能維護要求，進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施，每項設備留有維護紀錄可查。應與廠商訂定維修保養合約，並應訂有檢查標準操作手冊。
3.放射線診斷及核子醫學檢查室的設計與設備，須符合游離輻射防護法規之規範。工作環境的游離輻射防護，必須訂定安全管理計畫，以執行妥善的防護、監測與紀錄；如有廢片或污染廢棄物須處理時，應符合國家法規訂定相關作業規範。
4.檢查過程所需之急救設備完善。
5.定期召開輻射防護管理委員會（每年至少兩次），並發揮委員會功能，且有會議紀錄可查。
6.應具備領有輻射防護員資格之人員，且每年舉辦輻射從業人員繼續教育（每人3 小時以上）與體檢。
=具備之設施、設備規模足夠提供必要的檢查項目及符合時效的結果報告，以因應急診醫療的需求/B
=配有各項輻射防護偵測設備及假體，並訂有標準作業流程，以落實各項安全查核工作，相關執行紀錄內容完整，並能定期檢討及妥善保存/B
=儀器設備依照服務內容及作業品質評估，適當汰舊換新/B
=醫院內應有10%以上的醫事放射人員，領有游離輻射防護人員證書/B
=緊急檢查之設施、設備因發生重大事故，無法因應急診醫療服務需求時，檢查部門必須建立合適與有效的備援機制，包括數位化影像醫學儀器應有不斷電或緊急發電設備與影像傳送機制/A
=檢查室內外之規劃設計，能以病人隱私為考量，且提供安全、舒適的檢查環境/A
=安全及應變計畫能夠執行，並有實際演練紀錄，且相關檢討結果可回饋到檢查作業，以改進工作流程及增進工作安全/A
@ 輻射防護管理委員會之會議紀錄?
@ 輻射防護員之訓練及證書，學分紀錄查詢?
@ 設備汰舊方式? 如何處理?
@ 核種運送動線圖?
@ 應變計畫與實際演練?
2.8.10 具備符合標準之放射診斷（含核子醫學）作業程序，並確實執行
1.應訂定符合檢查需求之病人辨識、登錄、運送、檢查、報告等作業時效性與結果正確性要求之標準作業程序，同時須包括全部檢查過程的病人安全防護管理及應變機制，其內容完整且能確實執行。
2.依照放射診斷（含核子醫學）作業品質需求，制訂適用影像品質品管政策與程序。
3.應與相關診療科醫師舉行病例檢討會，並留有紀錄可查。
4.檢查服務項目須借助委外代檢方式完成者，應制訂有效的管理作業程序，以評估與選擇具有能力，且合乎品質要求的受委託檢查單位。
= 檢討會之經過及結果應記錄於病人診療紀錄內；當病人需要轉科或轉院時，應將檢討結果妥善轉予相關科別或醫院/B
= 迅速提供正確的影像診療報告，且配合轉診、轉檢或轉院等需求/B
= 使用醫療影像交換機制，建立特定檢查資源共享模式/B
- 能針對評估結果需要改善要點，進行根本原因分析，並可回饋到臨床作業/A
= 建置迅速且有效的放射會診機制/A
= 定期舉行聯合討論會/A
@ 報告正確具時效性? 有無異常簡訊通知?
@ 迅速提供影像轉院使用? 影像交換資源共享?
@ 分析迅速有效會診? (排班表)
2.8.11 放射診斷（含核子醫學）部門具有完備的品質保證措施
1.放射診斷（含核子醫學）報告內容完整，報告時效符合臨床醫療需求，且不同檢查項目的報告完成時間，能夠經由與臨床協議後有明確的訂定，而據以實施。
2.診療報告應由放射線（診斷）科專科醫師或核子醫學科專科醫師製作；診療報告內容需適當詳實。
3.放射診斷（含核子醫學）相關影像檔案管理適當。
= 能執行問題調查與原因分析，並能針對須進行改善之事項/B
= 報告內容完整，且有適當影像會診機制/B
= 針對病人照護品質相關指標/B
= 定期與臨床照護單位召開服務流程品質檢討會議/A
** 病人照護品質相關指標（如報告時效監測、客訴意見處理、檢查品質、報告正確性與病人安全調查等
@ 報告正確由專科醫師製作?
@ 影像檔案管理方式, 調閱程序?
@ 品質異常分析? 稽核檢討?
2.8.12 具備合宜的放射治療（含核子醫學）設備，並能確保其正常運作與環境安全
1.應依醫院規模、機能及整體病人照護條件設置相關放射治療（含核子醫學）設備，且除治療室外，亦須具備適當的觀察設備、更衣室及檔案室等處置空間。其功能可提供必要的治療結果，以符合一般醫療的需求。
2.與治療相關之設備，必須遵照功能維護要求，依照所訂定的程序，進行必要的查驗、保養、維修或校正等措施，以確保其運作正常，且每項設備留有維護紀錄可查。有關設備及儀器之維護要求，若無法自行完成者，應與廠商訂定維修保養合約，並應訂有檢查標準操作手冊。
3.放射線或核子醫學治療室的設計，須符合游離輻射防護法規之規範。工作環境的游離輻射防護設置與措施，必須依照法規訂有安全管理計畫，以執行妥善的防護、監測與記錄；如有污染性廢棄物須處理時，應符合國家法規訂定相關作業規範。
4.治療過程所需之急救設備完善。
5.定期召開輻射防護管理委員會，並發揮委員會功能，且有會議紀錄可查。
6.應具備領有輻射防護員資格之人員；放射治療（腫瘤）部門，則需具備領有輻射防護師資格之人員，且每年舉辦輻射從業人員繼續教育。
B1.具備之設施、設備規模足夠自行處理院內大部分每日常規治療需求，並備有適當的治療設備，其功能可提供必要的治療項目及符合時效的放射治療計畫，以因應急診醫療的需求。
B2.配有各項輻射防護偵測設備及假體，並訂有標準作業流程，以落實各項安全查核工作，相關執行紀錄內容完整，並能定期檢討改善及妥善保存。
B3.儀器設備依照服務內容及作業品質評估，適當汰舊換新。
B4.醫院內應有10%以上的醫事放射人員，領有游離輻射防護人員證書
A1.緊急治療之設施、設備因發生重大事故，無法因應急診醫療服務的需求時，治療部門必須建立合適與有效的備援機制，包括放射治療儀器應有不斷電或緊急發電設備。
A2.治療室內外之規劃設計，能以病人隱私為考量，且提供安全、舒適的就醫環境。
A3.安全及應變計畫能夠執行，並有實際演練紀錄，且相關檢討結果可回饋到治療作業，以改進工作流程及增進工作安全。
@ 設備維護保養紀錄, 輻射繼續教育
@ 急救設備與使用, 輻射防護設備保養
@ 不斷電及備援機制?
@ 應變計畫與流程演練檢討?
2.8.13 具備符合標準之放射治療（含核子醫學）作業程序，並確實執行
1.應訂定符合治療需求之病人辨識、登錄、運送、治療等作業時效性與結果正確性要求之標準作業程序，同時須包括全部治療過程的病人安全防護管理及應變機制，其內容完整且能確實執行。
2.依照放射治療（含核子醫學）品質保證需求，制訂適用放射治療之品管政策與程序。
3.放射線治療的計畫、實施及其結果判定，必須由放射治療專科醫師簽核。
4.放射線治療檢討會須定期舉行，並納入每位病人治療計畫內施行。
5.應與相關診療科醫師舉行病例檢討會，並留有紀錄可查。
6.治療服務項目須借助他院或委外經營完成者，應制訂有效的管理作業程序，以評估與選擇具有能力，且合乎品質要求的受委託治療醫院。
= 能執行問題調查與原因分析，並能針對須進行改善之事項/B
= 報告內容完整，且有適當影像會診機制/B
= 針對病人照護品質相關指標/B
= 定期與臨床照護單位召開服務流程品質檢討會議/A
@ 具時效之專科治療計畫 (專科醫師核簽)
@ 迅速會診, 轉院影像製作?
2.8.14 放射治療（含核子醫學）部門具有完備的品質保證措施
1.診療報告應由放射治療（腫瘤）科專科醫師或核子醫學科專科醫師製作，且應符合時效，內容詳實。
2.放射治療（含核子醫學）相關影像檔案管理適當。
=品質監測結果發現異常時，應能執行問題調查與原因分析，並能針對須進行改善的事項，提出具體解決的對策/B
=診療紀錄內容完整，且有適當會診機制，能協助臨床診療/B
=每一年度均針對病人照護品質相關指標，如：診療時效監測、客訴意見處理、檢查品質、診療時效與安全調查等進行分析，並有相關統計報告，且發現異常狀況時，能進行相關因應措施，及留有紀錄可供檢討/B
@ 報告製作由專科醫師
@ 影像檔案管理, 品管與異常分析報告
@ 影像調閱程序?
2.8.15 各項檢驗、檢查步驟，能安全、確實的執行，且能提供迅速、正確之服務
1.各項檢驗、檢查應符合適用之標準程序，必要時應於實施前進行病人評估及對病人或家屬具體說明內容及步驟。
2.明訂檢體檢驗、影像檢查、病理診斷等結果報告之遞送路徑，包含正常、緊急作業時間等，並確實將結果報告送達主治醫師或醫療照護團隊相關人員。
3.應建立緊急且重要之異常值或檢查報告說明及即時通報機制，相關人員對於緊急且重要之異常結果應立即通報給主治醫師。
=診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估/B
=病歷紀錄應適時、適當呈現特殊檢查、檢驗、處置之理由/B
=定期或不定期檢討、修正或更新各項步驟及異常值說明/B
=緊急醫療及夜間、休假日，檢驗、檢查相關醫事人員採取待命制，應能有效發揮緊急檢驗、檢查的功能，且呼叫的步驟明確，並同時能夠確認提出結果報告的時間/B
=有機制可確認異常危急值或檢查報告通報後，已被完整的收到，而能迅速運用於病人後續的醫療處置/A
=主治醫師或醫療照護團隊相關人員能夠依照判讀結果，作出診斷或治療計畫，並在病歷中記載/A
=緊急醫療及夜間、休假日，檢驗、檢查相關醫事人員採取值班方式，能夠立即提供各項緊急檢驗、檢查的功能，並有完善的相關備援機制。
兩者都才免評/A
@ 事前病人評估與說明?
@ 主治醫師治療計劃?
@ 異常值立即簡訊通知?
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