= 手術室體制包括醫師、護理長及合作機制
＝相關單位主管負責麻醉護理業務(麻醉兼任時)
@ 手術室醫師與護理師之合作機制為何?
@ 醫師、護理長之排班是否適當?
2.6.2 備齊手術相關設施、設備及儀器，並應定期保養、維護，且有紀錄可查
C1.設置符合醫療機構設置標準的手術室及相關設備。
C2.設置符合手術量及診療科別的手術室。
C3.手術室、器材準備室、更衣室、討論室、休息室有足夠使用的空間。
C4.獨立的手術室空調設備。
C5.必要時有無菌室可用。
C6.有全身麻醉機可自動監控測定血壓計、心電圖、呼吸數、氧氣飽和度或二氧化碳濃度等數據 (手術室應至少有一台功能良好的去震顫器defibrillator） 。
C7.手術器械數量足夠。
C8.有配合新手術方法的手術器械及器材。
C9.指定專責人員負責手術室設施、設備、機器之保養、檢查及安全管理。
C10.明訂保養、檢查的排程，並有紀錄可查。
C11.由專業人員定期施行氧氣、笑氣等配管及空調的安全檢查。
C12.設置麻醉氣體排放系統。
C13.設置異常管理手冊，以因應儀器設備如發生故障時之作業流程。
C14.儀器設備故障時可迅速修復，或備有可準備代替性器械以利手術順利進行。
C15.在大規模醫院應配置專任的醫工人員。
B1.有HEPA 過濾、高規格之手術室。
B2.設備與機器有計畫性的汰舊換新。
B3.有感染管制的環境監測機制。
B4.每一手術室應可監測End tidal CO2,專用fibrobronchoscopy及其他困難插管之相關設備，且應有體溫測量及麻醉氣體和動脈血氧氣分析儀(ABG)。
A1.有TEE 和麻醉深度監測儀。
A2.應有標準作業手冊並確實執行。
A3.每月有開會檢討改善紀錄。
= ABG動脈血氣體分析儀，不需每間手術室都有。
= 應有適量至少一台。
2.6.3 定期召開手術室管理委員會，並有會議紀錄檢討手術相關品質
1.需成立管理委員會，成員應包括手術、麻醉部門負責醫師、手術室負責護理師、執行手術的診療科別及行政管理單位代表。
2.至少每3 個月召開一次手術室管理委員會並有紀錄可查。
3.會議紀錄內容應包含手術排程表的調整、手術室日誌內容、手術室之安全管理、清潔管理、儀器之購置保養、檢查，及維修情形。
4.部分小規模醫院雖未必設立專責委員會，但仍須於醫院手術室管理會議上作檢討並有相關紀錄。
= 手術室病人安全的促進活動(手術病人辨識、手術部位註記、手術及麻醉同意書之填寫)/B
=手術儀器設備等資源整合運用/A
=應有手術及麻醉品質及病人安全監測指標/A
@ 手術管理委員會章程及參與名單 (出席管控)
@ 病人辨識、手術註記、品質促進的檢討改進.
** 手術品質指標：手術死亡率、手術感染率、重返手術室比率、剖腹產率。
2.6.4 手術室清潔管理
1.有明示清潔區。
2.訂有手術室整潔規則。
3.手術衣及覆蓋布的原料適當。
4.手術室及手術恢復室應有良好的品質管理且有紀錄可查：
(1)手術時之生命監視系統，功能良好且定期維護。
(2)空調系統及除塵設備，定期維護。
(3)污物處理設備，功能良好且定期維護。
= 執行手術室清潔查核/B
= 工作人員進入手術室更換手術室服裝，手術室內外服裝未混合穿著/B
= 手術室內保持正壓（室內壓力高於室外），至少一年確認正壓一次，並有紀錄可查/A
= 手術室清潔管理，定期水質監測（醫院自定）。
@ 工作人員進出手術室是否有服裝儀容管理?
@ 清潔區標識, 空調除塵, 污物處理方式?
@ 正壓確認 (每年一次校正)
2.6.5 手術排程管理適當
1.有指定執行及調整手術排程計畫的專責人員，合理設定排程計畫。
2.不因手術室的排程計畫不當，以致為等候手術而延長住院日。
= 排程執行率：常規手術（elective surgery）可在預定時間內執行/B
= 第1 台手術可準時開始/B
= 臨時排常規手術（elective surgery）的比率合理/B
=具有管理常規手術（elective surgery）於每日常規手術時間（prime time）執行效率之監測/A
@ 常規手術如何排程? 由誰安排?
@ 何時要於OR系統去登錄?
@ 第一刀準時率為何? 有無檢討措施?
@ 排程執行率? 是否適當?
2.6.6 對緊急手術有適當的因應措施
1.在工作時間外及休假日亦可迅速施行緊急手術。
2.可迅速安排醫師及護理師等人員執行上述工作。
3.遇大量傷患時，應有應變措施方案或應變計畫。
= 急診手術有資深醫師執行或在場指導/B
=訂有危急病人急診手術之明確定義及其合理等候時間，並定期收集資料/B
=每位麻醉、手術及護理人員對於前述應變措施方案或應變計畫均瞭解並能執行/B
=急診手術等候時間合理，有定期檢討/A
@ 危急病人卅分鐘內手術，如何去計算?
@ 等候時間監測, 是否合理?
@ 資深醫師在場? 如何證明?
2.6.7 應於手術前向病人充分說明，取得同意，並簽署同意書
1.手術前應說明手術方式及其優缺點、手術或非手術等之其他替代治療方法。
2.說明手術、麻醉、處置的必要性及不做時之利害、得失，且具體說明危險性及合併症，並說明萬一發生時之處置方法。
3.上列各項，以淺顯而容易理解的言辭向病人及家屬說明，並
鼓勵其發問。
4.說明後，並經病人同意，簽具手術同意書，前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
=利用圖及影像或其他輔具，以淺顯易懂的方式說明手術方法，並提供書面資料/B
=針對術前訪視，做病人滿意度調查/A
= 麻醉計畫在術前。
@ 手術前取得同意之流程?
@ 說明設備及方式 (圖及影像)?
@ 術前訪視及滿意度調查?
2.6.8 麻醉醫師於術前探視病人並確立麻醉計畫
1.麻醉醫師實行手術前探視病人，說明麻醉方式及風險。
2.以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式，並鼓勵其發問。
3.簽署麻醉同意書。
4.由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法。
= 立麻醉計畫，內容紀錄詳實且執行品質優良/B
= 應針對高危險病人進行術前預防措施/A
@ 如何處理高危險病人訪視措施?
2.6.9 確實落實手術病人辨識程序，確保病人身分、手術項目與手術部位正確無誤
1.應明確訂定手術室進出標準，並落實執行。
2.交接病人時，採取下列具體對策確認病人身分：
(1)如病人能表達，應讓病人說出自己的姓名。
(2)帶識別帶、手環。
(3)如病人意識不清時，應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）。
3.有確認手術部位之機制，落實手術部位標記。
= 於劃刀前應執行作業靜止TIME OUT措施，確認（包含病人身分、手術方式及手術部位）/B
= 品質指標以PDCA 呈現/A
@ 手術部位標記如何執行?
@ 手術檢體如何傳送? 有無規範?
@ 執行手術前作業靜止的時機? 作業方式?
2.6.10 依規定麻醉作業，應由麻醉科醫師執行
= 由麻醉科專科醫師負責執行麻醉作業，並正確詳實地說明及告知病人或其家屬有關麻醉執行方式、可能副作用、相關注意事項等，並依法取得麻醉同意書。
= 每1500 次應有1 名專任麻醉專科醫師/ B
= 術前訪視及術後訪視確實有進行滿意度調查/A
2.6.11 手術室以外之麻醉作業應適當執行
= 麻醉作業應於手術室執行，如於手術室外其他地點執行麻醉作
業，應有病人安全之相關監測機制，確實執行。
=手術室以外之麻醉，應有病人安全監測機制。（係指手術室外之全身麻醉）醫院自行管理機制。
@ 鎮靜止痛之院內作業標準?
@ 麻醉醫師排班表?
2.6.12詳實記載麻醉紀錄及手術紀錄
1.手術紀錄、麻醉紀錄應於當天完成，並註明日期及記錄者簽名。
2.手術內容應根據事實詳實紀錄，必要時佐以圖畫及清楚易懂的說明較理想。
3.手術護理紀錄應包含器械清點及紗布、刀片及縫針數量核計結果之記載無誤。
4.手術檢體應正確標記。
= 手術、麻醉紀錄完整，並有統計分析及檢討/B
@ 手術紀錄多久完成? (24小時之內) ????
@ 手術畫圖方式 (電腦之中)
** 手術檢體應標示病人身分、部位及數量等。
2.6.13訂定手術前後之護理照護常規及處置步驟，確實執行、製成護理
紀錄及適時修正
= 明訂手術前、中及後的護理照護常規及處置步驟，確實遵行，並有護理紀錄。
@ 請問術前術中術後之相關護理規範有何?
@ 高危險病人訪視紀錄?
2.6.14手術後恢復過程應適切管理，且明訂術後恢復室等之使用基準及步驟
1.設有獨立空間，提供病人麻醉後意識恢復之照護場所。
2.設有專人負責病人麻醉後恢復之照護。
3.訂有具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態、血壓、呼吸狀況等）。
4.訂定恢復室中病人的照護標準和步驟（含病人交接程序），並落實執行。
= 應有恢復室發生併發症之紀錄及檢討改善/B
= 麻醉或手術恢復室病人照護之紀錄及檢討/B
@ 恢復室中病人照護與轉出之標準?
@ 恢復室護理人員如何與病房交班?
2.6.15 具手術室工作手冊及手術室日誌，並確實執行
=手術室工作手冊，手術室日誌。
@ 工作手冊, 管理會議檢討, 統計分析報告.
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