@評鑑作業手冊 (2.2.1-2.2.8)

2.2.1 應有委員會或組織推動全院品管及病人安全計畫...

= 有委員會及作業內容，人員定義不變。

= 每300 床應有1 名專任人員負責(以急性一般病床計)

= 足夠人力? 

= 病人安全委員會與醫療品質委員會分開追蹤項目

@ 院長與副院長之參與，出席率列管

@ 病人安全委員會要有病人代表參加 (出席率?)

@ 有無品質競賽活動?  (BTS, TRM, FMEA)

2.2.2 醫療照護團隊定期溝通，檢討改善實務運作，以提升醫療品質與病人安全

= 定期指三個月一次醫療照護品質相關會議。

= 溝通指追蹤上次決議執行情形。

= 檢視及修正醫療照護指引、常規或技術手冊 (醫品手冊)

@ 參加醫療照護會議有哪些成員? (出席列管?)

@ 如何宣達會議內容及追蹤執行情形。

2.2.3 定期舉行醫療照護品質相關會議

= 定期指三個月一次醫療照護品質相關會議。

= 相關會議，包括病例討論會、併發症及死亡病例討論會、委員會。

= 舉行頻率合理及會議紀錄品質優良，應用實證醫學佐證。

2.2.4 建立機制以檢討醫療倫理與法律相關之病例與主題，其運作良好

= 會議內容，應有檢討醫療倫理與法律相關之病例與主題。

2.2.5 應有病例資料年報及醫療成果資料，並有統計、分析及檢討

@ 請提供貴院的年報與統計分析資料。

@ 請提供病例資料之分析。

2.2.6 訂有醫療品質控制指標並確實執行及評估

= 醫療品質控制指標是指全院，不問下屬單位，但須在改善

@ 急診品質指標有哪些?

@ 加護病房品質指標有哪些?

= 提供指標 (訂定疾病別、手術別院內死亡率、手術合併症、疾病再發生率、血液透析、腹膜透析、RCC 或RCW 等臨床指標，搭配管理及

相關臨床業務指標分析)

= 監測之數據。

2.2.7 對於各種可能發生醫療不良事件之情境，訂定預防措施及建立因應對策不良事件有防範措施。

= 訂定預防各種可能發生醫療不良事件之措施及建立因應對策

= 給予病安教育。

@ 病人安全教育課程，最近參加有哪些? 查詢方式

@ 哪些是醫療不良事件，貴病房哪種為第一名 (預防/ 改善方法)

2.2.8 醫療不良事件有處理流程，辦法及實際事件，追蹤實際作為。

=  訂定規範規定何時、何人說明醫療不良事件之處理、事故

紀錄的內容及方式; 訂有院內向負責人報告的步骤; 明訂夜間、假日等主治醫師不在現場時的對應方式。

@評鑑作業手冊 (2.3.1-2.3.19)

2.3.1 住院病人應由主治醫師負責照護，並讓病人知悉； 訂有主治醫

師資格審查機制

= 明訂與醫療照護團隊之聯絡方式 (班表、電話表)

= 主治醫師不在院時，不單指請假。

= 有明確規定代理制度表。

@ 如何與醫療團隊聯絡 (公務手機、查訊電話簿、白板值班表)

@ 如果聯落不上如何處理 (科祕書或總機、代理人或主任)

@ 電子病歷項目: 醫療影像、各類報告、醫囑單、病程及護理紀錄、藥品處方單、過敏註記與會診單。

2.3.2 住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說

明等，以供事後檢討

= 病歷紀錄應完整詳實，且病人主訴、病史、身體檢查、實驗室檢查、臆斷與診療計畫等。(急診、門診及住院)

= 主治醫師需親自診察評估病情，視病情擬訂住院計畫。(同意代勞，但必須有簽名，曾刪過程)

=住院計畫在病歷記錄，向病人確認是否來診。

= 定期交班摘要及病歷摘要 (/B)

= 載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯 (/B)

2.3.3 每日應有醫師迴診並適當回應病人之病情陳訴，紀錄詳實

= 每日醫師（住院）迴診。回診記錄，增刪逐筆需簽章。（醫療法68條規定）。

= 此處醫師可以為"住院醫師"，必須有執照。(PGY也算)

= 不可以有許多章 (請問多章如何管理?)

= 病人病況有變化或提出相關反應，應予充分陳訴及說明 (病人反應的紀錄須加強)

= 適時調整診療計畫，詳實記錄

2.3.4 病人轉出至其他單位時，應提供醫療照護摘要，以達持續性照護

= 轉床有病歷紀錄 (醫囑)

= 轉床病房必須知道病人的感染資料

= 交班內容依後續單位之要求，定期檢討(/B)

@ 請問貴院轉換單位之作業流程/  轉床作業流程

@ 該作業流程是否定期檢討?

@ 貴院病人轉送有無分級，如何決定陪轉與否?

2.3.5 提供病人基本的身體護理

=病人及床單是否有味道? 

= 指導家屬對於後續病人的照顧(困難病人/B，一般病人/A)

@ 何謂身體護理: 是指身體的清潔、排泄照護、舒適護理、協助進食、睡眠的適切照顧。

2.3.6 因應病人病情，提供適當的照護及持續觀察、評估病人病情，適

時修正照護之提供

=能因應病情給予適當護理

@ 請問中風病人、外傷病人及心臟病病人之護理及衛教。

2.3.7 （護理時數合理）／試評 (重點條文)

1. 白天每位護理人員以10人（區域），醫中／地區各加減一人。

2. 這期間，抽查四個病房（三個要過才過，抽查的方式）。

3. 病房都看工作分派表。(在白板)

4. 一月到六月盡量不要査。

** 101年一月後適用，每個月丶查班表丶病房類別（至少二類，急性及慢性各二個病房）。

*** 若有問題，可以多抽病房再看比率。

2.3.8 護理過程執行完整

= 評估丶計畫丶措施丶評值。 (抽查護理紀錄)

2.3.9 醫囑之記載與確認應有標準作業，以確保醫囑安全執行

= 醫囑溝通之機制及醫師確認醫囑的具體步驟

= 醫囑變更或修正時有因應及確認步驟

= 醫囑應適時重整及更新 (一週一次)

= 紙本與電子醫囑間的差異 

@ 請問有無電子病歷宣告，項目為何? 

@ 口頭醫囑的處理方式? 接受醫囑時要複誦或雙重檢核（兩人接

受、記下並核對），且應於24 小時內完成醫囑記述。

@ 貴單位是否決定電話醫囑，如何決策之。

@ 有疑問之醫囑如何處理? 

2.3.10 醫療照護團隊人員應瞭解病人問題，並讓接班人員知悉

= 醫療照護團隊訂有交接班作業流程，是否在床邊交班，是否一起交班，尊重醫院作法。

= 醫師對醫師丶護士對護士交班不可矛盾。

@ 請問醫護人員針對該病人的狀況說明，有無矛盾之處?

@ 貴單位納入班別交接的狀況有?

2.3.11 依病情之需要，適切照會相關之醫療照護團隊

= 會診作業之標準作業程序?

= 會診時效及會診結果記錄 (會診不可以是實習醫師)

= 會診統計資料有持續性檢討 (/B)

@ 一般會診與緊急會診的程序，如何執行?

@ 請問貴院會診應在多久之內完成? 

** 會診結果具時效性係指：

1.緊急會診須於2 小時內訪視病人。

2.一般會診須於1 個工作日內完成。

3.營養師會診須於2 個工作日內完成。

2.3.12 依據病情評估結果訂定復健計畫，給予適切之復健治療及訓練

= 依個別病人病況及日常生活功能訓練目標明訂復健計畫及執行步驟(具體/ B)

= 必要時，轉介各種專業(物理、職能、語言及心理治療，職前鑑定人員)

= 聯合討論會，定期評估之有無(/B)

= 團隊照顧記錄

2.3.13 建立安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序

= 安寧緩和醫療作業常規與實施程序 (具個別性/B)

= 提供安寧緩和醫療作業訊息、單張或手冊

= 紙本或電子病歷可以識別DNR (/B)

= 該服務有統計資料 (/B)

= 提供DNR 教育宣導到社區

@ 如何宣導DNR，簽囑DNR的流程為何?

@ 電腦上或紙本病歷是否有註記

@ 院內提供安寧療護的服務有哪些 (住院、居家、共同照護)

2.3.14 實施並檢討對病人及家屬的心理及靈性支持措施

= 提供的心理支持措施 (哀傷輔導)

= 提供臨床院牧/ 宗教探訪  (不定期/ B，每日/A) 

= 約束須醫囑，但探視須記錄。

@ 院內哪些團隊提供心理及靈性支持措施?

2.3.15 訂有行動限制（隔離、約束）之作業常規並執行適當

= 訂定實施行動限制的作業 (必須有醫囑及紀錄)

= 取得家屬的同意書

= 或視情況解除行動限制 (每一天檢討是否解除)

** 行動限制的作業常規須包括：不影響病人的安全下，依照病人病情，定時探視行動限制中的病人（一般病房有人陪伴者至少1 小時探視1 次，無人在旁陪伴者至少每30 分鐘探視1次），並能提供病人生理需求、注意呼吸及肢體循環並防範意外事件發生，有紀錄可查；每班至少有一次行動限制相關紀錄，有異常狀況時須隨時記錄。

2.3.16 評估住院病人營養狀態，適切給予營養及飲食指導

= 確立營養篩檢、飲食指導等照會流程與機制

= 營養照護紀錄完整( /B)

= 提供營養諮詢門診及必要之教具( /B)

@ 請問護理人員如何作營養篩檢 (MAST)

@ 營養諮詢門診的地點、服務時間、服務內容為何?

** 營養衛教及飲食指導可涵蓋病人及其主要照顧者，吞嚥功能障礙等特殊病人可視需要與復健師共同協助進食操作及器具處理指導。

** 應協助吞嚥、功能障礙等特殊病人進食。

** 營養不良高危險群病人之評估應於48 小時內完成，確保時效。

** 照會流程及機制指由醫護人員初步營養篩選，對無法進食或體重下降等營養不良高風險病人、特殊飲食（如：糖尿病）需飲食指導或營養介入者，轉介營養師進行營養評估。

2.3.17  提供病人適當之衛教資料與指導

= 具有衛教資料，必要時團體指導

= 定時更新衛教資料 (/B)

** 衛教資料可包括：健康促進、疾病照護、自我照護、三高、酗酒、戒菸、檳榔…等議題，如：有吸菸、嚼檳榔者給予戒菸、戒檳榔之建議、衛教資料及提供治療。

2.3.18 明訂院內突發危急病人急救措施，且應落實執行

= 公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語

= 備有急救設備及藥品，功能及供應正常

= 醫療團隊之急救處理熟練/ 每年演練一次 (/B)

=上鎖是可破壞的。要不要上鎖尊重醫院。

= 藥劑部定期查檢。藥丶物品擺放一效。

= 萬用藥（消毒液，軟膏，耗材）不列為常備用藥。

@ 貴單位發生急救時，由哪個單位負責支援?

@ 請問你會不會CPR及操作AED (自動電擊器)?

@ 請問急救代號? (如何打電話或廣播)

@ 你有沒有ACLS (加護病房、恢復室、呼吸治療加護病房、神經加護病房)

2.3.19 訂定病人臨終前、後之處理流程

= 尊重家屬反應之管道

= 醫療照顧團隊人員應有哀傷輔導相關之在職訓練

= 醫療照顧團隊人員，非限於醫師與護士。

= 提供病人親友陪伴及探視的環境 (/B)

= 處理規範能定期修訂(/A)

@評鑑作業手冊 (2.4.1-2.4.28)

2.4.1 適當之急診人配置及訓練（注意新設標）

= 每廿四小時至少一名醫師 (分科若有R2以下，必須即時主治會簽)

= 觀察室每床0.5名護理人員 (衛生局報備床位為主)，來診 12人一名護理人員

= 急診醫護人員ACLS (50%/ C，75%/B，100%/A)，且參與急診外傷及毒物相關訓練(以上課程不需認證)

= 專任專科醫師數佔所需專科醫師數(30%/ C，50%/B，70%/A)

= 全天候應由(有)專科醫師值班，重點服務科別由資深住院醫師值班 (/A)

**  社標改變之前以舊的為主（102年起：急診觀察床每一床一位護理人員）。

2.4.2 急診應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理

= 具備急救器材與設備 (依醫院設標)，經常堪用。

= 設施、設備、儀器之保養有排程、有記錄；有異常管理手冊

= 急救室、兒科診療室、留觀室與其它單位有明確區隔(/B)

= 家暴與性侵檢查與其它單位有適當區隔，維護隱私(/B)

** 急診防暴作業與空間動線規畫、警衛、候診、陪病、看診管理機制

2.4.3 依醫院的角色任務，提供急救病人處置能力

= 提供急診作業手冊。(看診手冊、轉介作業程序)

= 病人轉診作業符合緊急傷病作業轉診辦法之規定，登錄於病歷內

= 三大疾病看診之作業流程

= 急診精神科醫療作業流程 (具有保護室及探訪規定)

= 病人轉送時有醫療指導能力與機制(/B)

= 急救病人訂有緊急處置流程且定期檢討(/B)

** 提供是否為急救責任醫院

** 提供緊急醫療能力分級的等級訪查結果，及上一次分級評定時委員意見表

2.4.4 建置適當的急診診療科支援機制

= 提供適當專科會診75%於(1hr/C，30min/B)完成。

= 重大外傷(ISS>16)之會診(10min/A); 急性腦中風TPA(0.5%/A); 急性心肌梗塞(STEMI)D2B(75% <90min/A)

=支援以現場為主(不可以是電話會診或是諮詢)。

** 適當專科會診系指內、外、婦、兒及其它次專科之服務

2.4.5 具備完善的急診醫事人員值班制度

= 值班或待命支援制度 (查班表)

= 具有精神科住院病房者，需提供廿四小急診服務(/B)

** 適當醫事人員，系指藥師、醫事檢驗師、醫事放射師（士）等醫事人員

2.4.6 應有急診病人醫療、救護處理之適當性及品質檢討分析與改善

= 急診委員會，定期開會(沒規定/C，每季/B)

= 定期收集分析急診醫療品質相關指標，製成報告(/C);  適當分析 (/B); 改善方案及措施 (/A)

** 急診醫療品質相關指標: 病人滯留急診24 及48 小時以上之比率、

72 小時內回診病人比率、應住加護病房而未能1 小時住進加護病房的人數及比率、應住普通病房而未能即時住進普通病房的人數及比率、等候手術時間超過60 分鐘的人數及比率等。

2.4.7 適當之加護病房組織及人力配置（注意新設標）

= 每10 床應有專責醫師1 人; 設加護病房主任一名，負責行政業務

= 每床有護理人力 [1.5人(地區) ; 2人 (區域) ; 2.5人(醫中)/C ]、1.05/B，1.10/A

= 專責主治醫師具有重症加護相關證書或接受相關訓練/B

= 專責住院醫師須具備高級心臟救命術（ACLS）證書/B (不可過期、不論醫學會

=  假日及夜間有專責之R3 以上資深醫師值班(不可為R2)/B (若有R2則降等)

= 有社工師服務並有紀錄/A。有專責呼吸治療師24 小時負責呼吸治療師服務/A。

** 各加護病房分開計，七成符合，至少每房有一主治醫師。周六丶日不計。

** ANLS 不可取代等於ACLS (其它訓練可以，各加護病房訓練視其科別特性決定之)

** 人力計算時：

(1)病床數得考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位。

(2)人力計算結果以整數計。

(3)人力計算結果不得低於醫療機構設置標準之規定，以醫療機構設置標準進行人力計算時，不考慮佔床率。

2.4.8 加護病房備齊相關設施、設備及儀器，並應定期保養、維護，且

有紀錄可查

=病床間隔適當，只有隔簾/C，沒有隔離室/C

= 每床均有洗手設備（含乾洗手）每2 床，均有1 個濕洗手設備。

= 每床應有獨立空間(每個隔間不用「門」/B)

= 具有Portable X-ray、超音波、血液透析的設備，維護良好。

2.4.9 良好的加護病房管理、收案評估、診療品質與紀錄

= 加護病房管理委員會組織及會議 (出席管控)

= 轉入轉出及運用原則，客觀評估標準及執行紀錄

= 呼吸器的使用有治療參數與後續照顧之紀錄/C，呼吸治療品質監測計畫/B

= 出入加護病房（ICU）時及進入加護病房24 小時內使用評估工具評估疾病嚴重程度/B (只評一次為C)

= 主治醫師至少每日查房2 次/B (查一次為C，應為早上及晚上)

= 每日應有加護病房醫師交班紀錄 /B

= 每床臨床藥師、營養師固定評估及紀錄/ B

= 每月一次病例討論會、非預期死亡病例及意外事件檢討/A

= 訂有加護病房品質指標

** 加護病房品質指標: 病人出入院統計、收案適當性檢討、死亡率、48 小時重返率、加護病房感染率、平均住院日、住院超過14 天之分析及討論、轉院及自動出院、收治疾病分布。

2.4.10加護病房護理人員須依其特性及護理人員需要，安排在職教育訓

練，並評核其能力

=護理人員每年應有院內外之重症專科訓練至少12 小時 (不限學會)。

= 加護病房工作2 年以上，且領有加護訓練證書及ACLS 證書，佔加護病房護理人員數之比例(40-49%/C，50-59%/B)。

2.4.11 適當之精神照護人力配置（注意新設標）

= 精神醫療人力符合標準/C、1.05 /B、1.10/A (所有人員皆符合)

** 地區醫院: 精神醫療職能治療人員 [35 床(1 人)]，社工人員[急30床(1 人)+慢75床(1 人)]，心理人員[75床(1 人)]

** 區域醫院: 精神醫療職能治療人員 [35 床(1 人), 50%職能治療師]，社工人員[急30床(1 人)+慢60床(1 人)]，心理人員[50床(1 人)]

** 醫學中心: 精神醫療職能治療人員 [至少二名，30 床(1 人)，門診5000人增加一名]，社工人員[至少二名，急30床(1 人)+慢60床(1 人)，門診3000人增加一名]，心理人員[至少二名，50床(1 人)，門診3000人增加一名]，具有證書，碩士50%。

*** 人力計算時：

(1)病床數得考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位。

(2)人力計算結果以整數計。

(3)人力計算結果不得低於醫療機構設置標準之規定，以醫療機構設置標準進行人力計算時，不考慮佔床率。

2.4.12 精神科日間照護業務應提供以病人為中心之治療模式

= 醫療團隊應提供包括個別生活訓練、服藥訓練、工作能力訓練、社交技巧訓練、家庭關係強化等復健服務/C。

2.4.13 能提供特殊病例治療業務

= 能提供家暴（含兒少保護）、性侵害被害人身心治療及酒藥癮、自殺防治等特殊治療業務/C

= 能提供(加害人)身心治療或輔導教育業務/B

= 成立藥癮、酒癮及自殺防治中心，提供24 小時對外諮商服務，且有著作/A

2.4.14 依病人需求提供適宜的精神科職能治療服務與服務品質

= 訂有詳細的職能治療工作手冊

= 提供合適的職能治療活動及服務時數和公佈活動時間表

= 應有病人出席職能治療活動之紀錄，且公佈之

= 職能治療作業應於期限內涵蓋生理、心理、社會層面之評估與

治療/B

** 期限內: （急性3~7 天，慢性1~3 月）

2.4.15 依病人需求提供適宜的精神科社會工作服務與服務品質

= 精神社工作業手冊

= 提供個別、夫妻或家族治療，或團體治療服務

= 主動協助病人及家屬獲得社會資源

= 訂有出院準備服務計畫之流程，社區轉介服務(紀錄完備/C，定期追蹤/B)

2.4.16 依病人需求提供適宜的精神科臨床心理服務與服務品質

= 臨床心理作業手冊

= 心理衡鑑與心理治療作業(各有四種以上)，預防性、治療性或復健性

= 衡鑑報告及處置摘要置入病歷中 (紀錄獨立保存)

= 建議具體/A

2.4.17 由適當醫療照護團隊提供透析照護服務

= 每15 張HD床應有專科醫師1 人，腎臟醫學訓練(50%/C，100%/B)

= 每位護士照顧4位HD/ 35位PD病人 (100%/C，105%/B，110%/A)

= 每位護士至少16 小時血液透析基礎訓練課程及24 小時進階訓練課程(訓練院內也可)

= 護理人員工作年資三年以上 (50%/B，60%/A)他院年資亦可採計。

2.4.18 建立透析照護服務設施、設備、儀器管理機制，確實執行

= 各項儀器設備維護相關規章管理制度

= 備有各項儀器設備相關說明書及操作手冊

= 每月定期檢查及實施管路保養、消毒，且備有管路有效消毒濃度與殘留檢測之規範文件及紀錄，耗材應依規定定期更換，並有紀錄。

= 專責人員負責RO 水處理系統

= 每2 個月檢測一次水中殘餘物質檢查

= 的緊急供電系統設備裝置與管理，至少每2 個月檢測一次緊急供電系統

= 設有污水排放處理，並定期維護

= 正確執行廢棄物分類

2.4.19 建置安全的透析照護服務環境

重複使用透析器之醫院必須符合下列所有標準：

1.透析器之消毒設備（手動或自動）必須維持系統功能之完整性。

2.透析器之消毒設備須有操作規範及緊急應變處理規範。

3.透析器之消毒場所必須明顯標示區分危害物品，設立物質安全資料表供查詢。

4.透析器消毒作業場所設置明顯的警告標誌和緊急沖洗設施。有適當的保護裝備，如：防護衣、護目鏡、防護罩、耐酸鹼手套。有良好的污水排水系統及適當的排風量(每小時換氣至少12 次以上) 。合適的滅菌劑儲存設備。

5.人工腎臟之消毒須有消毒液殘餘量檢測資料備查。

6.人工腎臟之效用需測total cell volume 且有記錄備查。

2.4.20  透析照護服務之感染管制作業

=透析室之所有員工有B丶C型肝炎之檢查紀錄

= 每床皆有乾洗手、每(30/C，15/B)床有濕洗手。

= 洗腎室需要有緊急沖洗設備，以備不小心被血液噴到的員工充洗

= 水質要有監控措施及紀錄(每月至少一次)

= Ｃ型肝炎需要分床、Ｃ型肝炎需要分區與分床

= 員工接要有B丶C型肝炎轉陽率(血液透析＜5%，腹膜透析＜3%)之(檢查紀錄/ C，追蹤紀錄/B，若皆小於1%/A)

2.4.21 透析照護服務之醫療照護品質適當

=病人(55歲以下)移植登錄率(大於5%/C，大於5%/B)

=腹膜透析比血液析病人數(大於9%，大於20%/B)。維持所有醫院皆同標準。(地區有逐漸推廣即可。)

2.4.22呼吸照護病房(RCW)應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務

= 每卅床內科醫師/C，每卅床胸腔科醫師/B，每廿床胸腔科醫師/A

= 胸腔科醫師每周回診三次/C，內科醫師值班(假日與夜間)/C

= 專責醫師值班每天值班 /B

= 每卅床呼吸治療師/C，每廿床呼吸治療師/B，每15床呼吸治療師/A

= 護理經驗二年以上之人床比>1：6/C，人床比>1：5/B，人床比>1：4/A

= 每個呼吸治療裝置，需要單一包裝。

= 每一呼吸器之病人，有單一之ＡＭＢＵ(拋棄式的也可以)

= 機台的消毒之消毒以酒精或漂白水為主。

= 管路的消毒皆要有記錄。

** RCW護士可考慮院外年資。

** 病房收治病人大於63天比照RCW，大於21天比照RCC。

2.4.23 呼吸照護病房應建立呼吸照護服務設施設備管理機制，確實執行

= 具下列功能呼吸器比例適當(＞10%/C，＞30%/B，＞50%/A )

= 具備血壓、心跳或血氧濃度之生理監視器數量>床數1/2 /A

** 高階功能呼吸器: 同時備A/CMV、SIMV、PS功能呼吸器，能監測吐氣潮氣量

2.4.24 呼吸照護病房之醫療照護品質適當

= 呼吸器病人營養品質，每兩週有定期評估體重及營養狀況；每月有營養師定期訪視: 每三個月有檢測病人白蛋白及電解質

= 呼吸器病人治療計畫妥適:  呼吸器脫離之再評估(每二週)

= 提供適當之復健訓練，對末期病人可提供適當之安寧照護

=對拒絕氣切患者及家屬有進行積極之溝通及衛教說明/B

2.4.25 呼吸照護中心（RCC）應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務

1.每24 床有接受胸腔醫學訓練之內科專科醫師1 名，每日迴診。胸腔科/B，16床且胸腔科/A

2.每24 床有住院醫師日夜班各一名。專責/B，16床且R2以上/A

3.每10 床有專任呼吸治療師1 名。提供廿四小時服務/B，50%二年以上/A

4.人床比>1：1 且60％以上護理人員有2 年以上臨床護理經驗。人床比>1.2：1 /B，人床比>1.5：1 /A

5.兼任個案管理師可由呼吸治療師、護理師或社工師擔任。專責/B

** RCC之專責胸腔科醫師，與加護病房規定不同，不用三個半天之外，都在RCC內。

** 病房收治病人大於63天比照RCW，大於21天比照RCC。

2.4.26 呼吸照護中心應建立呼吸照護服務設施設備管理機制，確實執行

=應建立設備管理機制。

= 具下列功能呼吸器比例適當(＞40%/C，＞60%/B，＞80%/A )

= 所有床皆具備血壓、心跳或血氧濃度之生理監視器數量 /A

** 高階功能呼吸器: 同時備A/CMV、SIMV、PS功能呼吸器，能監測吐氣潮氣量

2.4.27 呼吸照護中心之醫療照護品質適當

1.呼吸器病人營養品質：每月有營養師定期訪視；每兩週有定期評估病人體重及營養狀況，含營養診斷、營養介入、評估與監測並檢測病人白蛋白及基本電解質狀況。

2.脫離呼吸器評估計畫及確實執行脫離計獲適當：能適當評估病人並為其進行呼吸器脫離訓練。

3.定期檢討院內呼吸器脫離率：呼吸器脫離率平均(>40%/C，>40％/B>50％/A)。

4.病情穩定病人能適時即早下轉，降低醫療資源耗損；平均RCC 住院日數(<35 日/C，<28 日/B)。

= 氣切比率合理（扣除死亡及拔管成功病例

= 製作氣切相關完整的衛教資料

= 並安排進行家屬會談

2.4.28 呼吸照護服務染管制作業

1.呼吸治療裝置（潮濕瓶、噴霧瓶、軟管之類）貯存時應保持乾燥，並包裝完整，保持密閉性及外層的清潔，避免被灰塵沾污。

2.呼吸治療所使用之蒸餾水，一律採用無菌之蒸餾水。

3.噴霧治療之使用以緩解支氣管痙攣及呼吸道分泌物過多之病人為主，高感染性呼吸道傳染病者（如SARS、TB、新型流感等）避免使用。

4.一般氧氣治療使用之鼻管（nasal cannula）或氣切及插管之接管採“單一病人使用之用後即丟棄”。

5.病房每一床病人應單獨使用一個甦醒袋（Ambu bag），以避免交互感染。

= 應每週定期更換1 次，且在重複使用之前，至少經高層次消毒 /B

= 單位內需具有隔離病室，定期會議檢討單位內感管措施 /B

= 單位內具有負壓隔離病室/A

= 呼吸器要裝置吐氣隔離系統/A

@評鑑作業手冊 (2.5.1-2.5.13)

2.5.1 藥劑部門之設備及設施應符合業務所需，並妥善保養及維護

1.應有足夠之空間、設備以提供藥事作業。

2.工作場所之環境，如空調、採光（照明）及作業動線等皆適當，減少發生調劑錯誤可能性。

3.應有獨立之藥品儲存空間、配以適當的空調及安全設施。

4.藥品冷藏用之冰箱，應隨時維持適當的溫度，備有不斷電裝置或接緊急電源，且有溫度紀錄。

= 藥品存放有單獨空間，外盒與內藥要一致。不可不一樣。

= 置收塵設備、局部排氣等顧及調劑室工作人員安全的設備/A

= 全靜脈營養劑及化學治療藥品之調配，要有符合規定之標準調劑處所及設備/A

2.5.2 藥事委員會運作良好，並有具體成效

1.藥事委員會有適當組織並訂有章程。

2.藥事委員會成員應涵蓋藥劑、醫療及管理部門。

3.藥事委員會定期開會並留有紀錄。

4.定期檢討不適用藥品，維持適當藥品種類。

5.藥事委員會應訂有符合規定之藥品使用、管理標準與規定，包

含一般藥品及特殊藥品。

6.藥劑部門分析藥品使用趨勢資訊作為醫院用藥之參考，並有檢

討改善措施。

7.醫院應制訂藥物(藥品及醫療器材)不良反應及異常情況之通報（包含程序及時限）、監測、檢討改善及追蹤機制。

@ 本院如何進行藥物不良反應通報

@ 醫療單位管制藥品如何存放?

@ 在醫療單位的剩餘殘量如何處理?

2.5.3 應有藥品識別方法、步驟、及作業程序

C1.應明訂藥品識別方法、步驟及作業程序。

C2.應定期檢討藥品外觀、包裝、標示或名稱發音相似的藥品清單，並注意其擺設位置及標示，加強人員教育，避免發生錯誤。

C3.對於高警訊藥品應訂有管理機制，與其他常備藥品區隔存放並明顯標示，且在處方或藥袋上有特殊標記以供辨識。

C4.藥品最小單位包裝應有藥名、單位含量（針劑標示有效期限）。

B1.處方時藥名同時顯示商品名、成分名（複方藥品除外）及位含量。電腦處方時，醫師能迅速點選顯示藥品外觀，方向病人說明。

B2.藥劑部門內調劑台上之藥品以原瓶、原包裝上架為原則。需分裝，應在分裝容器上清楚標示藥名、單位含量、保存式及使用期限。

B3.藥袋之標示完整，符合衛生署公告規定並加印中文藥名。

A1.藥袋上印有藥品外觀之描述。

A2.有考量兒童用藥的安全性，製備兒童用藥的安全製劑。

=處方箋須有二維條碼（全部處方箋）。高警訊藥（KCL）與常備藥分開效，不一定要上鎖。

@  本院高警訊藥品如何標示? 主要有哪些?

@  本院高警訊藥品在醫令上如何標示? 還有標示在哪些地方? 

@ 本院護理給藥之雙核簽之藥品為何?

** 高警訊藥品包含抗癌藥劑、降血糖針劑、抗凝血劑、毛地黃、氯化鉀（KCl）及肌肉鬆弛劑針劑等

2.5.4 處方醫令系統或類似機制應設有防止用藥錯誤及不適當之機制

C1.在處方的醫令系統（physician order entry system）或類似機制上有防止錯誤用藥或不適當之警示機制，如：極量管制、重覆、交互作用、過敏等之警告。

C2.建立醫師與藥師溝通合作機制，如：電話溝通、書面照會等，以討論不適當處方。

B1.能檢討該警示機制實施之效能，採取改善措施以達應有功能。

B2.有其他強化醫令系統之機制或功能，如：用藥史（medicationhistory）、藥品過敏史及藥品不良反應史、不當處方之改善成效列為系統自動稽核項目或程序。

@ 醫師如何正確處方，如何防錯?

2.5.5 藥品庫存管理訂有辦法，並確實執行

C1.對於院內藥品建立存量及效期管制機制，由專人有效管理藥品之採購、驗收、庫存與管理。

C2.災害（地震或天災等）發生時院內緊急治療及處置所需之藥品需列表並保有適當之庫存量。

C3.藥品庫存管理應由藥事人員負責。

C4.特殊需冷藏藥品需有健全管理。

C5.疫苗儲存不可與其他藥品混雜，要有明確清楚標示。

B1.藥庫之藥品庫存量及進出量，應與調劑單位藥品庫存量一

致，並據以設定適當的訂購量及訂購時間間隔。

B2.定期檢查各種藥品之品質及保管，並有紀錄可查。

A1.電腦化管理藥品庫存及效期。

A2.使用條碼作業系統管理庫存藥品。

@ 藥用冰箱如何管理?

=防爆不需防爆箱，不可與有機溶劑一起放。

2.5.6 依「藥品優良調劑作業準則」訂定調劑作業程序，並確實執行

門急診調劑：

1.處方箋上印載之項目完整。

2.接受處方後，評估及確認處方之適當性。

3.發現問題處方即刻知會醫師處理，且留有紀錄，並做統計分析及有改進措施。

4.調劑作業雙重覆核。

5.應有門診病人直接取得處方箋之設計。

6.實施病人用藥指導。

7.藥袋之標示完整，符合衛生署公告規定。

8.調劑後藥事人員於處方箋上簽名或蓋章。

住院調劑：

1.住院處方箋記載完整及單一劑量所給予之藥品均有標示病人姓名、藥品名稱、含量、數量。

2.接受處方後，須有病人完整藥歷核對以評估處方之適當性。

3.發現問題處方即刻知會醫師處理，且留有紀錄，並做統計分析及有改進措施。

4.能對病人實施用藥指導服務。

5.有自動停止給藥之設計。

6.對不需要使用之藥品定時辦理退藥。

7.調劑作業雙重覆核。

8.若實施單一劑量（UDD）作業，藥師接受醫師直接的醫囑，依完整的藥歷調劑以確保用藥適當性及正確性。

9.要監測病人用藥療效及副作用。

=地區醫院藥師，有雙重查核，但不需二藥師

2.5.7 訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序

C1.特殊混合注射藥品（化學治療藥品、全靜脈注射營養（Total

Parenteral Nutrition, TPN ） 、病人自控式止痛（Patient-Controlled Analgesia, PCA））之調劑業務應由藥師執行，且應有足夠設備及有效之防護措施。

C2.執行藥師需具備藥品管理、用藥禁忌及調配步驟操作等知識，並有危機處理流程與訓練。

C3.應訂有調劑作業手冊，例行作業也有紀錄可查。

C4.化學治療藥品給藥前須再確認病人藥歷，並評估病人生理狀況之合適性，如：肝腎功能等。

C5.化學治療藥品及其他特殊藥品之給藥途徑、方法及注意事項，應預先提供資訊予醫療照護團隊參考。

=檢體與藥品分層分開區隔，嚴禁食品，萬

= 用藥不列計。HRI／NPH同一類。

= PCA，但須藥師，須無菌技術，須IV pump不用laminar flow。

2.5.8 訂定正確用藥標準作業程序

C1.訂定正確給藥、調劑品質監測等標準作業程序、執行策略及內容。

C2.應對病人所接受的治療與之前的處方或用藥情形有連貫性的審視，且有紀錄。

**調劑品質監測、管制措施包含調劑疏失之控管，包含實施調劑疏失預防措施、調劑疏失之記錄與統計分析、即時通知相關單位補正調劑疏失及相關改善成效評估與宣導。

@ 何謂藥品錯誤通報? 如何進行它?

@ 有關用藥情形有連貫性，本院如何執行?

2.5.9 提供適當之臨床藥學服務

Ｃ1.設有藥物不良反應工作小組或類似組織，執行藥物不良反應

通報及宣導（Adverse Drug Reaction, ADR）。

Ｃ2.有藥品交互作用評估機制。

Ｃ3.應執行藥品使用評估（Medication Use Evaluation, MUE）。

Ｂ1.應執行藥物不良反應監測、分析與預防，並對發生不良反應之個案進行後續追蹤。

Ｂ2.提供病人個別化之藥品治療評估。

Ｂ3.具備療劑監測（Therapeutic Drug Monitoring, TDM）機制。

***

1.藥品交互作用評估包含：

(1)有紀錄。

(2)有通知。

(3)有檢討改進。

(4)有預防措施。

2.提供病人個別化之藥品治療評估包含：

(1)時效性良好。

(2)用藥劑量之計算正確。

(3)服藥間隔之調整適當。

(4)對建議事項接受度之檢討。

(5)對藥品物療效作後續追蹤評估。

3.療劑監測（Therapeutic Drug Monitoring, TDM）包含藥品血中

濃度監測：

(1)抽血時間正確。

(2)監測建議報告時效性良好。

(3)提供劑量與頻次調整建議。

(4)對TDM 建議事項之醫師接受度檢討。

(5)作藥品療效之後續追蹤評估。

2.5.10 病房及各部門的藥品供應，有妥善配送制度及訂有管理辦法

C1.提供病房及各部門的藥品應有妥善配送制度及監督管理機制，病房給藥實施單一劑量配送制度，採用物流系統時，應與各部門協調議訂配送計畫，依計畫配送。

C2.有24 小時之藥事作業服務（含急診、住院）。

C3.具有常備藥品管理制度。

C4.定期由藥師查核病房藥品保存狀況，並有紀錄。

B 任何時段應有緊急調撥藥品的處理機制。

A 內部有滿意度調查，定期檢討單一劑量或物流供應流程。

** 常備藥品管理制度一般包含：

1.要求各單位應將一般藥品與高警訊藥品分開放置，並按程序管理與使用，以保障病人給藥安全，

2.原則上儘量減少品項及數量，專科病房以不超過10 項為原則（不含急救車上藥品及大量點滴）。

3.常備藥均能標示有效日期。

4.由藥師定期查核各單位常備藥品使用及保存情形並有紀錄。

2.5.11落實正確給藥

1.能正確依醫囑給藥，給藥時確認病人姓名、藥品名稱、劑量、用法、途徑、時間，並有紀錄。

2.門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流程及機制。

3.住院病人之內服、注射藥等，應由醫療人員遵照相關標準作業規定，依給藥紀錄單核對藥品名稱，並確認給藥量、單位含量、劑型、給藥方法、病人姓名、途徑、時間正確，才能給藥。

4.明訂退藥或藥品更改機制。

@ 醫師改藥或住院病人未用藥如何處理?

@ 病人住院之自備藥如何處理?

@ 如何執行正確給藥，如何防錯?

2.5.12 對於緊急及急救車之藥品的給予有適當之處理及因應措施

=急救車藥品的管理應訂有明確規範

= 急救車上不可放常備藥

@ 急救車內藥如何管理?

2.5.13 確實執行病人用藥教育

C1.建立慢性病人長期用藥監測機制，防止重複用藥或藥品交互作用，應提供病人適當的用藥指導，必要時提供病人用藥記錄。

C2.設有多元化病人用藥諮詢管道，如藥品諮詢、專題衛教、藥品諮詢查詢網站、電話專線、e-mail 等，提供病人藥品使用資訊，或反映藥品使用問題，以加強病人對所用藥品的認識並提高病人對醫囑的遵從性。

C3.藥師應提供病人用藥指導，且視病人情況修正病人不當用藥行為，並留下紀錄。

B1.交付藥品給病人前應主動提供用藥指導並確認病人已暸解，說明內容包含藥品名稱、劑型、用藥方式、服用時間、藥品作用及副作用。

B2.實施病人用藥教育指導，必要時應做後續追蹤評估，統計分析及檢討改進措施，並有紀錄。

A 醫院對慢性病人需要去長期用藥監測。減少重覆用藥。

2.5.14 提供適當藥品資訊

C1.訂有適當、適量的期刊、雜誌、電子資料庫及參考書等，且存放於方便藥師取用之執業場所，以提供適切的諮詢服務。

C2.提供醫療專業人員即時、正確的藥品諮詢服務，並備有諮詢紀錄。

C3.編有醫院處方集並適時更新。

B1.分析檢討藥品諮詢之質與量，以供醫療人員參考。

B2.建置藥品資訊電子化供醫療人員參考、使用，且開立處方時能於系統上隨時檢索藥品資訊，供醫師及病人參考。

A 能適時更新資訊系統，以供醫療人員、病人及民眾即時參考。

@ 院內從何處可以取得藥物資訊?

2.5.15 病人對藥品使用的反應及病情變化，醫療人員應正確且迅速處理

C1.高警訊藥品等需要注意給藥速度、給藥量等，應在給藥中及給藥後觀察病人之狀況並做紀錄。

C2.對於病人使用藥品後的反應，應有紀錄，若有不良反應發生時，應適當處理並予以通報。

C3.應適當提供病人與家屬有關藥品使用之副作用、應注意事項等之諮詢，且能確認病人或家屬對藥品作用清楚並了解。

B1.要注意病人個別特異性，給藥前，給予用藥應觀察病人反應，如有副作用，應與醫師

B2.對異常反應有詳實記錄並檢討改善。

A 完整紀錄並立即檢討改善

@評鑑作業手冊 (2.6.1-2.6.15)

2.6.1 適當之手術、麻醉部門體制及人力配置
= 手術室體制包括醫師、護理長及合作機制
＝相關單位主管負責麻醉護理業務(麻醉兼任時)
@ 手術室醫師與護理師之合作機制為何? 
@ 醫師、護理長之排班是否適當?

2.6.2 備齊手術相關設施、設備及儀器，並應定期保養、維護，且有紀錄可查
C1.設置符合醫療機構設置標準的手術室及相關設備。
C2.設置符合手術量及診療科別的手術室。
C3.手術室、器材準備室、更衣室、討論室、休息室有足夠使用的空間。
C4.獨立的手術室空調設備。
C5.必要時有無菌室可用。
C6.有全身麻醉機可自動監控測定血壓計、心電圖、呼吸數、氧氣飽和度或二氧化碳濃度等數據 (手術室應至少有一台功能良好的去震顫器defibrillator） 。
C7.手術器械數量足夠。
C8.有配合新手術方法的手術器械及器材。
C9.指定專責人員負責手術室設施、設備、機器之保養、檢查及安全管理。
C10.明訂保養、檢查的排程，並有紀錄可查。
C11.由專業人員定期施行氧氣、笑氣等配管及空調的安全檢查。
C12.設置麻醉氣體排放系統。
C13.設置異常管理手冊，以因應儀器設備如發生故障時之作業流程。
C14.儀器設備故障時可迅速修復，或備有可準備代替性器械以利手術順利進行。
C15.在大規模醫院應配置專任的醫工人員。
B1.有HEPA 過濾、高規格之手術室。
B2.設備與機器有計畫性的汰舊換新。
B3.有感染管制的環境監測機制。
B4.每一手術室應可監測End tidal CO2,專用fibrobronchoscopy及其他困難插管之相關設備，且應有體溫測量及麻醉氣體和動脈血氧氣分析儀(ABG)。
A1.有TEE 和麻醉深度監測儀。
A2.應有標準作業手冊並確實執行。
A3.每月有開會檢討改善紀錄。
= ABG動脈血氣體分析儀，不需每間手術室都有。
= 應有適量至少一台。

2.6.3 定期召開手術室管理委員會，並有會議紀錄檢討手術相關品質
1.需成立管理委員會，成員應包括手術、麻醉部門負責醫師、手術室負責護理師、執行手術的診療科別及行政管理單位代表。
2.至少每3 個月召開一次手術室管理委員會並有紀錄可查。
3.會議紀錄內容應包含手術排程表的調整、手術室日誌內容、手術室之安全管理、清潔管理、儀器之購置保養、檢查，及維修情形。
4.部分小規模醫院雖未必設立專責委員會，但仍須於醫院手術室管理會議上作檢討並有相關紀錄。
= 手術室病人安全的促進活動(手術病人辨識、手術部位註記、手術及麻醉同意書之填寫)/B
=手術儀器設備等資源整合運用/A
=應有手術及麻醉品質及病人安全監測指標/A
@ 手術管理委員會章程及參與名單 (出席管控)
@ 病人辨識、手術註記、品質促進的檢討改進.
** 手術品質指標：手術死亡率、手術感染率、重返手術室比率、剖腹產率。

2.6.4 手術室清潔管理
1.有明示清潔區。
2.訂有手術室整潔規則。
3.手術衣及覆蓋布的原料適當。
4.手術室及手術恢復室應有良好的品質管理且有紀錄可查：
(1)手術時之生命監視系統，功能良好且定期維護。
(2)空調系統及除塵設備，定期維護。
(3)污物處理設備，功能良好且定期維護。
= 執行手術室清潔查核/B
= 工作人員進入手術室更換手術室服裝，手術室內外服裝未混合穿著/B
= 手術室內保持正壓（室內壓力高於室外），至少一年確認正壓一次，並有紀錄可查/A
= 手術室清潔管理，定期水質監測（醫院自定）。
@ 工作人員進出手術室是否有服裝儀容管理?
@ 清潔區標識, 空調除塵, 污物處理方式?
@ 正壓確認 (每年一次校正)

2.6.5 手術排程管理適當
1.有指定執行及調整手術排程計畫的專責人員，合理設定排程計畫。
2.不因手術室的排程計畫不當，以致為等候手術而延長住院日。
= 排程執行率：常規手術（elective surgery）可在預定時間內執行/B
= 第1 台手術可準時開始/B
= 臨時排常規手術（elective surgery）的比率合理/B
=具有管理常規手術（elective surgery）於每日常規手術時間（prime time）執行效率之監測/A
@ 常規手術如何排程? 由誰安排?
@ 何時要於OR系統去登錄?
@ 第一刀準時率為何? 有無檢討措施?
@ 排程執行率? 是否適當? 

2.6.6 對緊急手術有適當的因應措施
1.在工作時間外及休假日亦可迅速施行緊急手術。
2.可迅速安排醫師及護理師等人員執行上述工作。
3.遇大量傷患時，應有應變措施方案或應變計畫。
= 急診手術有資深醫師執行或在場指導/B
=訂有危急病人急診手術之明確定義及其合理等候時間，並定期收集資料/B
=每位麻醉、手術及護理人員對於前述應變措施方案或應變計畫均瞭解並能執行/B
=急診手術等候時間合理，有定期檢討/A
@ 危急病人卅分鐘內手術，如何去計算?
@ 等候時間監測, 是否合理?
@ 資深醫師在場? 如何證明?  

2.6.7 應於手術前向病人充分說明，取得同意，並簽署同意書
1.手術前應說明手術方式及其優缺點、手術或非手術等之其他替代治療方法。
2.說明手術、麻醉、處置的必要性及不做時之利害、得失，且具體說明危險性及合併症，並說明萬一發生時之處置方法。
3.上列各項，以淺顯而容易理解的言辭向病人及家屬說明，並
鼓勵其發問。
4.說明後，並經病人同意，簽具手術同意書，前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
=利用圖及影像或其他輔具，以淺顯易懂的方式說明手術方法，並提供書面資料/B
=針對術前訪視，做病人滿意度調查/A
= 麻醉計畫在術前。
@ 手術前取得同意之流程?
@ 說明設備及方式 (圖及影像)? 
@ 術前訪視及滿意度調查? 

2.6.8 麻醉醫師於術前探視病人並確立麻醉計畫
1.麻醉醫師實行手術前探視病人，說明麻醉方式及風險。
2.以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式，並鼓勵其發問。
3.簽署麻醉同意書。
4.由上列結果檢討選擇最適當的麻醉方法。
= 立麻醉計畫，內容紀錄詳實且執行品質優良/B
= 應針對高危險病人進行術前預防措施/A
@ 如何處理高危險病人訪視措施? 

2.6.9 確實落實手術病人辨識程序，確保病人身分、手術項目與手術部位正確無誤
1.應明確訂定手術室進出標準，並落實執行。
2.交接病人時，採取下列具體對策確認病人身分：
(1)如病人能表達，應讓病人說出自己的姓名。
(2)帶識別帶、手環。
(3)如病人意識不清時，應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）。
3.有確認手術部位之機制，落實手術部位標記。
= 於劃刀前應執行作業靜止TIME OUT措施，確認（包含病人身分、手術方式及手術部位）/B
= 品質指標以PDCA 呈現/A
@ 手術部位標記如何執行? 
@ 手術檢體如何傳送? 有無規範?
@ 執行手術前作業靜止的時機? 作業方式?

2.6.10 依規定麻醉作業，應由麻醉科醫師執行
= 由麻醉科專科醫師負責執行麻醉作業，並正確詳實地說明及告知病人或其家屬有關麻醉執行方式、可能副作用、相關注意事項等，並依法取得麻醉同意書。
= 每1500 次應有1 名專任麻醉專科醫師/ B
= 術前訪視及術後訪視確實有進行滿意度調查/A

2.6.11 手術室以外之麻醉作業應適當執行
= 麻醉作業應於手術室執行，如於手術室外其他地點執行麻醉作
業，應有病人安全之相關監測機制，確實執行。
=手術室以外之麻醉，應有病人安全監測機制。（係指手術室外之全身麻醉）醫院自行管理機制。
@ 鎮靜止痛之院內作業標準?
@ 麻醉醫師排班表?

2.6.12詳實記載麻醉紀錄及手術紀錄
1.手術紀錄、麻醉紀錄應於當天完成，並註明日期及記錄者簽名。
2.手術內容應根據事實詳實紀錄，必要時佐以圖畫及清楚易懂的說明較理想。
3.手術護理紀錄應包含器械清點及紗布、刀片及縫針數量核計結果之記載無誤。
4.手術檢體應正確標記。
= 手術、麻醉紀錄完整，並有統計分析及檢討/B
@ 手術紀錄多久完成? (24小時之內) ????
@ 手術畫圖方式 (電腦之中)
** 手術檢體應標示病人身分、部位及數量等。

2.6.13訂定手術前後之護理照護常規及處置步驟，確實執行、製成護理
紀錄及適時修正
= 明訂手術前、中及後的護理照護常規及處置步驟，確實遵行，並有護理紀錄。
@ 請問術前術中術後之相關護理規範有何? 
@ 高危險病人訪視紀錄? 

2.6.14手術後恢復過程應適切管理，且明訂術後恢復室等之使用基準及步驟
1.設有獨立空間，提供病人麻醉後意識恢復之照護場所。
2.設有專人負責病人麻醉後恢復之照護。
3.訂有具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態、血壓、呼吸狀況等）。
4.訂定恢復室中病人的照護標準和步驟（含病人交接程序），並落實執行。
= 應有恢復室發生併發症之紀錄及檢討改善/B
= 麻醉或手術恢復室病人照護之紀錄及檢討/B
@ 恢復室中病人照護與轉出之標準?
@ 恢復室護理人員如何與病房交班?

2.6.15 具手術室工作手冊及手術室日誌，並確實執行
=手術室工作手冊，手術室日誌。
@ 工作手冊, 管理會議檢討, 統計分析報告.