師資格審查機制
= 明訂與醫療照護團隊之聯絡方式 (班表、電話表)
= 主治醫師不在院時，不單指請假。
= 有明確規定代理制度表。
@ 如何與醫療團隊聯絡 (公務手機、查訊電話簿、白板值班表)
@ 如果聯落不上如何處理 (科祕書或總機、代理人或主任)
@ 電子病歷項目: 醫療影像、各類報告、醫囑單、病程及護理紀錄、藥品處方單、過敏註記與會診單。
2.3.2 住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說
明等，以供事後檢討
= 病歷紀錄應完整詳實，且病人主訴、病史、身體檢查、實驗室檢查、臆斷與診療計畫等。(急診、門診及住院)
= 主治醫師需親自診察評估病情，視病情擬訂住院計畫。(同意代勞，但必須有簽名，曾刪過程)
=住院計畫在病歷記錄，向病人確認是否來診。
= 定期交班摘要及病歷摘要 (/B)
= 載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯 (/B)
2.3.3 每日應有醫師迴診並適當回應病人之病情陳訴，紀錄詳實
= 每日醫師（住院）迴診。回診記錄，增刪逐筆需簽章。（醫療法68條規定）。
= 此處醫師可以為"住院醫師"，必須有執照。(PGY也算)
= 不可以有許多章 (請問多章如何管理?)
= 病人病況有變化或提出相關反應，應予充分陳訴及說明 (病人反應的紀錄須加強)
= 適時調整診療計畫，詳實記錄
2.3.4 病人轉出至其他單位時，應提供醫療照護摘要，以達持續性照護
= 轉床有病歷紀錄 (醫囑)
= 轉床病房必須知道病人的感染資料
= 交班內容依後續單位之要求，定期檢討(/B)
@ 請問貴院轉換單位之作業流程/ 轉床作業流程
@ 該作業流程是否定期檢討?
@ 貴院病人轉送有無分級，如何決定陪轉與否?
2.3.5 提供病人基本的身體護理
=病人及床單是否有味道?
= 指導家屬對於後續病人的照顧(困難病人/B，一般病人/A)
@ 何謂身體護理: 是指身體的清潔、排泄照護、舒適護理、協助進食、睡眠的適切照顧。
2.3.6 因應病人病情，提供適當的照護及持續觀察、評估病人病情，適
時修正照護之提供
=能因應病情給予適當護理
@ 請問中風病人、外傷病人及心臟病病人之護理及衛教。
2.3.7 （護理時數合理）／試評 (重點條文)
1. 白天每位護理人員以10人（區域），醫中／地區各加減一人。
2. 這期間，抽查四個病房（三個要過才過，抽查的方式）。
3. 病房都看工作分派表。(在白板)
4. 一月到六月盡量不要査。
** 101年一月後適用，每個月丶查班表丶病房類別（至少二類，急性及慢性各二個病房）。
*** 若有問題，可以多抽病房再看比率。
2.3.8 護理過程執行完整
= 評估丶計畫丶措施丶評值。 (抽查護理紀錄)
2.3.9 醫囑之記載與確認應有標準作業，以確保醫囑安全執行
= 醫囑溝通之機制及醫師確認醫囑的具體步驟
= 醫囑變更或修正時有因應及確認步驟
= 醫囑應適時重整及更新 (一週一次)
= 紙本與電子醫囑間的差異
@ 請問有無電子病歷宣告，項目為何?
@ 口頭醫囑的處理方式? 接受醫囑時要複誦或雙重檢核（兩人接
受、記下並核對），且應於24 小時內完成醫囑記述。
@ 貴單位是否決定電話醫囑，如何決策之。
@ 有疑問之醫囑如何處理?
2.3.10 醫療照護團隊人員應瞭解病人問題，並讓接班人員知悉
= 醫療照護團隊訂有交接班作業流程，是否在床邊交班，是否一起交班，尊重醫院作法。
= 醫師對醫師丶護士對護士交班不可矛盾。
@ 請問醫護人員針對該病人的狀況說明，有無矛盾之處?
@ 貴單位納入班別交接的狀況有?
2.3.11 依病情之需要，適切照會相關之醫療照護團隊
= 會診作業之標準作業程序?
= 會診時效及會診結果記錄 (會診不可以是實習醫師)
= 會診統計資料有持續性檢討 (/B)
@ 一般會診與緊急會診的程序，如何執行?
@ 請問貴院會診應在多久之內完成?
** 會診結果具時效性係指：
1.緊急會診須於2 小時內訪視病人。
2.一般會診須於1 個工作日內完成。
3.營養師會診須於2 個工作日內完成。
2.3.12 依據病情評估結果訂定復健計畫，給予適切之復健治療及訓練
= 依個別病人病況及日常生活功能訓練目標明訂復健計畫及執行步驟(具體/ B)
= 必要時，轉介各種專業(物理、職能、語言及心理治療，職前鑑定人員)
= 聯合討論會，定期評估之有無(/B)
= 團隊照顧記錄
2.3.13 建立安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序
= 安寧緩和醫療作業常規與實施程序 (具個別性/B)
= 提供安寧緩和醫療作業訊息、單張或手冊
= 紙本或電子病歷可以識別DNR (/B)
= 該服務有統計資料 (/B)
= 提供DNR 教育宣導到社區
@ 如何宣導DNR，簽囑DNR的流程為何?
@ 電腦上或紙本病歷是否有註記
@ 院內提供安寧療護的服務有哪些 (住院、居家、共同照護)
2.3.14 實施並檢討對病人及家屬的心理及靈性支持措施
= 提供的心理支持措施 (哀傷輔導)
= 提供臨床院牧/ 宗教探訪 (不定期/ B，每日/A)
= 約束須醫囑，但探視須記錄。
@ 院內哪些團隊提供心理及靈性支持措施?
2.3.15 訂有行動限制（隔離、約束）之作業常規並執行適當
= 訂定實施行動限制的作業 (必須有醫囑及紀錄)
= 取得家屬的同意書
= 或視情況解除行動限制 (每一天檢討是否解除)
** 行動限制的作業常規須包括：不影響病人的安全下，依照病人病情，定時探視行動限制中的病人（一般病房有人陪伴者至少1 小時探視1 次，無人在旁陪伴者至少每30 分鐘探視1次），並能提供病人生理需求、注意呼吸及肢體循環並防範意外事件發生，有紀錄可查；每班至少有一次行動限制相關紀錄，有異常狀況時須隨時記錄。
2.3.16 評估住院病人營養狀態，適切給予營養及飲食指導
= 確立營養篩檢、飲食指導等照會流程與機制
= 營養照護紀錄完整( /B)
= 提供營養諮詢門診及必要之教具( /B)
@ 請問護理人員如何作營養篩檢 (MAST)
@ 營養諮詢門診的地點、服務時間、服務內容為何?
** 營養衛教及飲食指導可涵蓋病人及其主要照顧者，吞嚥功能障礙等特殊病人可視需要與復健師共同協助進食操作及器具處理指導。
** 應協助吞嚥、功能障礙等特殊病人進食。
** 營養不良高危險群病人之評估應於48 小時內完成，確保時效。
** 照會流程及機制指由醫護人員初步營養篩選，對無法進食或體重下降等營養不良高風險病人、特殊飲食（如：糖尿病）需飲食指導或營養介入者，轉介營養師進行營養評估。
2.3.17 提供病人適當之衛教資料與指導
= 具有衛教資料，必要時團體指導
= 定時更新衛教資料 (/B)
** 衛教資料可包括：健康促進、疾病照護、自我照護、三高、酗酒、戒菸、檳榔…等議題，如：有吸菸、嚼檳榔者給予戒菸、戒檳榔之建議、衛教資料及提供治療。
2.3.18 明訂院內突發危急病人急救措施，且應落實執行
= 公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語
= 備有急救設備及藥品，功能及供應正常
= 醫療團隊之急救處理熟練/ 每年演練一次 (/B)
=上鎖是可破壞的。要不要上鎖尊重醫院。
= 藥劑部定期查檢。藥丶物品擺放一效。
= 萬用藥（消毒液，軟膏，耗材）不列為常備用藥。
@ 貴單位發生急救時，由哪個單位負責支援?
@ 請問你會不會CPR及操作AED (自動電擊器)?
@ 請問急救代號? (如何打電話或廣播)
@ 你有沒有ACLS (加護病房、恢復室、呼吸治療加護病房、神經加護病房)
2.3.19 訂定病人臨終前、後之處理流程
= 尊重家屬反應之管道
= 醫療照顧團隊人員應有哀傷輔導相關之在職訓練
= 醫療照顧團隊人員，非限於醫師與護士。
= 提供病人親友陪伴及探視的環境 (/B)
= 處理規範能定期修訂(/A)
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