= 每廿四小時至少一名醫師 (分科若有R2以下，必須即時主治會簽)
= 觀察室每床0.5名護理人員 (衛生局報備床位為主)，來診 12人一名護理人員
= 急診醫護人員ACLS (50%/ C，75%/B，100%/A)，且參與急診外傷及毒物相關訓練(以上課程不需認證)
= 專任專科醫師數佔所需專科醫師數(30%/ C，50%/B，70%/A)
= 全天候應由(有)專科醫師值班，重點服務科別由資深住院醫師值班 (/A)
** 社標改變之前以舊的為主（102年起：急診觀察床每一床一位護理人員）。
2.4.2 急診應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理
= 具備急救器材與設備 (依醫院設標)，經常堪用。
= 設施、設備、儀器之保養有排程、有記錄；有異常管理手冊
= 急救室、兒科診療室、留觀室與其它單位有明確區隔(/B)
= 家暴與性侵檢查與其它單位有適當區隔，維護隱私(/B)
** 急診防暴作業與空間動線規畫、警衛、候診、陪病、看診管理機制
2.4.3 依醫院的角色任務，提供急救病人處置能力
= 提供急診作業手冊。(看診手冊、轉介作業程序)
= 病人轉診作業符合緊急傷病作業轉診辦法之規定，登錄於病歷內
= 三大疾病看診之作業流程
= 急診精神科醫療作業流程 (具有保護室及探訪規定)
= 病人轉送時有醫療指導能力與機制(/B)
= 急救病人訂有緊急處置流程且定期檢討(/B)
** 提供是否為急救責任醫院
** 提供緊急醫療能力分級的等級訪查結果，及上一次分級評定時委員意見表
2.4.4 建置適當的急診診療科支援機制
= 提供適當專科會診75%於(1hr/C，30min/B)完成。
= 重大外傷(ISS>16)之會診(10min/A); 急性腦中風TPA(0.5%/A); 急性心肌梗塞(STEMI)D2B(75% <90min/A)
=支援以現場為主(不可以是電話會診或是諮詢)。
** 適當專科會診系指內、外、婦、兒及其它次專科之服務
2.4.5 具備完善的急診醫事人員值班制度
= 值班或待命支援制度 (查班表)
= 具有精神科住院病房者，需提供廿四小急診服務(/B)
** 適當醫事人員，系指藥師、醫事檢驗師、醫事放射師（士）等醫事人員
2.4.6 應有急診病人醫療、救護處理之適當性及品質檢討分析與改善
= 急診委員會，定期開會(沒規定/C，每季/B)
= 定期收集分析急診醫療品質相關指標，製成報告(/C); 適當分析 (/B); 改善方案及措施 (/A)
** 急診醫療品質相關指標: 病人滯留急診24 及48 小時以上之比率、
72 小時內回診病人比率、應住加護病房而未能1 小時住進加護病房的人數及比率、應住普通病房而未能即時住進普通病房的人數及比率、等候手術時間超過60 分鐘的人數及比率等。
2.4.7 適當之加護病房組織及人力配置（注意新設標）
= 每10 床應有專責醫師1 人; 設加護病房主任一名，負責行政業務
= 每床有護理人力 [1.5人(地區) ; 2人 (區域) ; 2.5人(醫中)/C ]、1.05/B，1.10/A
= 專責主治醫師具有重症加護相關證書或接受相關訓練/B
= 專責住院醫師須具備高級心臟救命術（ACLS）證書/B (不可過期、不論醫學會
= 假日及夜間有專責之R3 以上資深醫師值班(不可為R2)/B (若有R2則降等)
= 有社工師服務並有紀錄/A。有專責呼吸治療師24 小時負責呼吸治療師服務/A。
** 各加護病房分開計，七成符合，至少每房有一主治醫師。周六丶日不計。
** ANLS 不可取代等於ACLS (其它訓練可以，各加護病房訓練視其科別特性決定之)
** 人力計算時：
(1)病床數得考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位。
(2)人力計算結果以整數計。
(3)人力計算結果不得低於醫療機構設置標準之規定，以醫療機構設置標準進行人力計算時，不考慮佔床率。
2.4.8 加護病房備齊相關設施、設備及儀器，並應定期保養、維護，且
有紀錄可查
=病床間隔適當，只有隔簾/C，沒有隔離室/C
= 每床均有洗手設備（含乾洗手）每2 床，均有1 個濕洗手設備。
= 每床應有獨立空間(每個隔間不用「門」/B)
= 具有Portable X-ray、超音波、血液透析的設備，維護良好。
2.4.9 良好的加護病房管理、收案評估、診療品質與紀錄
= 加護病房管理委員會組織及會議 (出席管控)
= 轉入轉出及運用原則，客觀評估標準及執行紀錄
= 呼吸器的使用有治療參數與後續照顧之紀錄/C，呼吸治療品質監測計畫/B
= 出入加護病房（ICU）時及進入加護病房24 小時內使用評估工具評估疾病嚴重程度/B (只評一次為C)
= 主治醫師至少每日查房2 次/B (查一次為C，應為早上及晚上)
= 每日應有加護病房醫師交班紀錄 /B
= 每床臨床藥師、營養師固定評估及紀錄/ B
= 每月一次病例討論會、非預期死亡病例及意外事件檢討/A
= 訂有加護病房品質指標
** 加護病房品質指標: 病人出入院統計、收案適當性檢討、死亡率、48 小時重返率、加護病房感染率、平均住院日、住院超過14 天之分析及討論、轉院及自動出院、收治疾病分布。
2.4.10加護病房護理人員須依其特性及護理人員需要，安排在職教育訓
練，並評核其能力
=護理人員每年應有院內外之重症專科訓練至少12 小時 (不限學會)。
= 加護病房工作2 年以上，且領有加護訓練證書及ACLS 證書，佔加護病房護理人員數之比例(40-49%/C，50-59%/B)。
2.4.11 適當之精神照護人力配置（注意新設標）
= 精神醫療人力符合標準/C、1.05 /B、1.10/A (所有人員皆符合)
** 地區醫院: 精神醫療職能治療人員 [35 床(1 人)]，社工人員[急30床(1 人)+慢75床(1 人)]，心理人員[75床(1 人)]
** 區域醫院: 精神醫療職能治療人員 [35 床(1 人), 50%職能治療師]，社工人員[急30床(1 人)+慢60床(1 人)]，心理人員[50床(1 人)]
** 醫學中心: 精神醫療職能治療人員 [至少二名，30 床(1 人)，門診5000人增加一名]，社工人員[至少二名，急30床(1 人)+慢60床(1 人)，門診3000人增加一名]，心理人員[至少二名，50床(1 人)，門診3000人增加一名]，具有證書，碩士50%。
*** 人力計算時：
(1)病床數得考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位。
(2)人力計算結果以整數計。
(3)人力計算結果不得低於醫療機構設置標準之規定，以醫療機構設置標準進行人力計算時，不考慮佔床率。
2.4.12 精神科日間照護業務應提供以病人為中心之治療模式
= 醫療團隊應提供包括個別生活訓練、服藥訓練、工作能力訓練、社交技巧訓練、家庭關係強化等復健服務/C。
2.4.13 能提供特殊病例治療業務
= 能提供家暴（含兒少保護）、性侵害被害人身心治療及酒藥癮、自殺防治等特殊治療業務/C
= 能提供(加害人)身心治療或輔導教育業務/B
= 成立藥癮、酒癮及自殺防治中心，提供24 小時對外諮商服務，且有著作/A
2.4.14 依病人需求提供適宜的精神科職能治療服務與服務品質
= 訂有詳細的職能治療工作手冊
= 提供合適的職能治療活動及服務時數和公佈活動時間表
= 應有病人出席職能治療活動之紀錄，且公佈之
= 職能治療作業應於期限內涵蓋生理、心理、社會層面之評估與
治療/B
** 期限內: （急性3~7 天，慢性1~3 月）
2.4.15 依病人需求提供適宜的精神科社會工作服務與服務品質
= 精神社工作業手冊
= 提供個別、夫妻或家族治療，或團體治療服務
= 主動協助病人及家屬獲得社會資源
= 訂有出院準備服務計畫之流程，社區轉介服務(紀錄完備/C，定期追蹤/B)
2.4.16 依病人需求提供適宜的精神科臨床心理服務與服務品質
= 臨床心理作業手冊
= 心理衡鑑與心理治療作業(各有四種以上)，預防性、治療性或復健性
= 衡鑑報告及處置摘要置入病歷中 (紀錄獨立保存)
= 建議具體/A
2.4.17 由適當醫療照護團隊提供透析照護服務
= 每15 張HD床應有專科醫師1 人，腎臟醫學訓練(50%/C，100%/B)
= 每位護士照顧4位HD/ 35位PD病人 (100%/C，105%/B，110%/A)
= 每位護士至少16 小時血液透析基礎訓練課程及24 小時進階訓練課程(訓練院內也可)
= 護理人員工作年資三年以上 (50%/B，60%/A)他院年資亦可採計。
2.4.18 建立透析照護服務設施、設備、儀器管理機制，確實執行
= 各項儀器設備維護相關規章管理制度
= 備有各項儀器設備相關說明書及操作手冊
= 每月定期檢查及實施管路保養、消毒，且備有管路有效消毒濃度與殘留檢測之規範文件及紀錄，耗材應依規定定期更換，並有紀錄。
= 專責人員負責RO 水處理系統
= 每2 個月檢測一次水中殘餘物質檢查
= 的緊急供電系統設備裝置與管理，至少每2 個月檢測一次緊急供電系統
= 設有污水排放處理，並定期維護
= 正確執行廢棄物分類
2.4.19 建置安全的透析照護服務環境
重複使用透析器之醫院必須符合下列所有標準：
1.透析器之消毒設備（手動或自動）必須維持系統功能之完整性。
2.透析器之消毒設備須有操作規範及緊急應變處理規範。
3.透析器之消毒場所必須明顯標示區分危害物品，設立物質安全資料表供查詢。
4.透析器消毒作業場所設置明顯的警告標誌和緊急沖洗設施。有適當的保護裝備，如：防護衣、護目鏡、防護罩、耐酸鹼手套。有良好的污水排水系統及適當的排風量(每小時換氣至少12 次以上) 。合適的滅菌劑儲存設備。
5.人工腎臟之消毒須有消毒液殘餘量檢測資料備查。
6.人工腎臟之效用需測total cell volume 且有記錄備查。
2.4.20 透析照護服務之感染管制作業
=透析室之所有員工有B丶C型肝炎之檢查紀錄
= 每床皆有乾洗手、每(30/C，15/B)床有濕洗手。
= 洗腎室需要有緊急沖洗設備，以備不小心被血液噴到的員工充洗
= 水質要有監控措施及紀錄(每月至少一次)
= Ｃ型肝炎需要分床、Ｃ型肝炎需要分區與分床
= 員工接要有B丶C型肝炎轉陽率(血液透析＜5%，腹膜透析＜3%)之(檢查紀錄/ C，追蹤紀錄/B，若皆小於1%/A)
2.4.21 透析照護服務之醫療照護品質適當
=病人(55歲以下)移植登錄率(大於5%/C，大於5%/B)
=腹膜透析比血液析病人數(大於9%，大於20%/B)。維持所有醫院皆同標準。(地區有逐漸推廣即可。)
2.4.22呼吸照護病房(RCW)應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務
= 每卅床內科醫師/C，每卅床胸腔科醫師/B，每廿床胸腔科醫師/A
= 胸腔科醫師每周回診三次/C，內科醫師值班(假日與夜間)/C
= 專責醫師值班每天值班 /B
= 每卅床呼吸治療師/C，每廿床呼吸治療師/B，每15床呼吸治療師/A
= 護理經驗二年以上之人床比>1：6/C，人床比>1：5/B，人床比>1：4/A
= 每個呼吸治療裝置，需要單一包裝。
= 每一呼吸器之病人，有單一之ＡＭＢＵ(拋棄式的也可以)
= 機台的消毒之消毒以酒精或漂白水為主。
= 管路的消毒皆要有記錄。
** RCW護士可考慮院外年資。
** 病房收治病人大於63天比照RCW，大於21天比照RCC。
2.4.23 呼吸照護病房應建立呼吸照護服務設施設備管理機制，確實執行
= 具下列功能呼吸器比例適當(＞10%/C，＞30%/B，＞50%/A )
= 具備血壓、心跳或血氧濃度之生理監視器數量>床數1/2 /A
** 高階功能呼吸器: 同時備A/CMV、SIMV、PS功能呼吸器，能監測吐氣潮氣量
2.4.24 呼吸照護病房之醫療照護品質適當
= 呼吸器病人營養品質，每兩週有定期評估體重及營養狀況；每月有營養師定期訪視: 每三個月有檢測病人白蛋白及電解質
= 呼吸器病人治療計畫妥適: 呼吸器脫離之再評估(每二週)
= 提供適當之復健訓練，對末期病人可提供適當之安寧照護
=對拒絕氣切患者及家屬有進行積極之溝通及衛教說明/B
2.4.25 呼吸照護中心（RCC）應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務
1.每24 床有接受胸腔醫學訓練之內科專科醫師1 名，每日迴診。胸腔科/B，16床且胸腔科/A
2.每24 床有住院醫師日夜班各一名。專責/B，16床且R2以上/A
3.每10 床有專任呼吸治療師1 名。提供廿四小時服務/B，50%二年以上/A
4.人床比>1：1 且60％以上護理人員有2 年以上臨床護理經驗。人床比>1.2：1 /B，人床比>1.5：1 /A
5.兼任個案管理師可由呼吸治療師、護理師或社工師擔任。專責/B
** RCC之專責胸腔科醫師，與加護病房規定不同，不用三個半天之外，都在RCC內。
** 病房收治病人大於63天比照RCW，大於21天比照RCC。
2.4.26 呼吸照護中心應建立呼吸照護服務設施設備管理機制，確實執行
=應建立設備管理機制。
= 具下列功能呼吸器比例適當(＞40%/C，＞60%/B，＞80%/A )
= 所有床皆具備血壓、心跳或血氧濃度之生理監視器數量 /A
** 高階功能呼吸器: 同時備A/CMV、SIMV、PS功能呼吸器，能監測吐氣潮氣量
2.4.27 呼吸照護中心之醫療照護品質適當
1.呼吸器病人營養品質：每月有營養師定期訪視；每兩週有定期評估病人體重及營養狀況，含營養診斷、營養介入、評估與監測並檢測病人白蛋白及基本電解質狀況。
2.脫離呼吸器評估計畫及確實執行脫離計獲適當：能適當評估病人並為其進行呼吸器脫離訓練。
3.定期檢討院內呼吸器脫離率：呼吸器脫離率平均(>40%/C，>40％/B>50％/A)。
4.病情穩定病人能適時即早下轉，降低醫療資源耗損；平均RCC 住院日數(<35 日/C，<28 日/B)。
= 氣切比率合理（扣除死亡及拔管成功病例
= 製作氣切相關完整的衛教資料
= 並安排進行家屬會談
2.4.28 呼吸照護服務染管制作業
1.呼吸治療裝置（潮濕瓶、噴霧瓶、軟管之類）貯存時應保持乾燥，並包裝完整，保持密閉性及外層的清潔，避免被灰塵沾污。
2.呼吸治療所使用之蒸餾水，一律採用無菌之蒸餾水。
3.噴霧治療之使用以緩解支氣管痙攣及呼吸道分泌物過多之病人為主，高感染性呼吸道傳染病者（如SARS、TB、新型流感等）避免使用。
4.一般氧氣治療使用之鼻管（nasal cannula）或氣切及插管之接管採“單一病人使用之用後即丟棄”。
5.病房每一床病人應單獨使用一個甦醒袋（Ambu bag），以避免交互感染。
= 應每週定期更換1 次，且在重複使用之前，至少經高層次消毒 /B
= 單位內需具有隔離病室，定期會議檢討單位內感管措施 /B
= 單位內具有負壓隔離病室/A
= 呼吸器要裝置吐氣隔離系統/A
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